4月医案

患者，男，62岁，2022年03月13日初诊。主诉：反复胃脘部疼痛4年，加重1个月。患者4年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，尤以餐后为甚，曾于当地某医院治疗，口服奥美拉唑肠溶胶囊后症状稍有缓解；近1个月上述症状加重，口服奥美拉唑肠溶胶囊后症状未见缓解。现症：胃脘部疼痛不适，进食后加重，反酸，胃部或胸骨后有烧灼感，便溏、2~3次/d,纳呆，无恶心、呕吐、口干、口苦，近期体质量下降2~3kg,其余无特殊不适，舌质黯，苔黄白相间、厚腻，脉弦。胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂。活体组织检查示：①低级别上皮内瘤；②重度肠化。
     西医诊断：慢性菱缩性胃炎。
     中医诊断：胃脘痛，辨证为脾虚湿阻兼血瘀证。
     治法：健脾除湿，化瘀通络。方予平胃散加味，处方：苍术15g,厚朴12g,陈皮12g,党参15g,广藿香12g,佩兰15g,石菖蒲15g,海螵蛸15g,煅瓦楞子15g,浙贝母10g,三棱10g,莪术10g,丹参12g,麸炒白术15g,白芷10g,炙甘草6g。7剂，1剂/d,水煎，早、中、晚饭后分服。2022年03月20日二诊，患者服药后胃脘部疼痛较前缓解，其他症状变化不大，且因受凉感冒后出现浑身疼痛、发冷，舌质黯，苔白厚腻，脉弦细。上方加柴胡15g、黄芩12g、桂枝12g、白芍10g、防风12g,继服7剂。2022年03月27日三诊，患者感冒症状消失，出现胃脘部及两胁肋窜痛，反酸、胃部或胸骨后烧灼感症状好转，大便基本成形、1次/d,舌质黯红，苔白厚，脉弦。方用柴胡疏肝散加减，处方：柴胡12g,炒白芍12g,陈皮12g,枳壳12g,醋香附12g,佛手15g,香橼15g,黄芩12g,姜半夏12g,茯苓12g,丹参15g,党参12g,炙甘草6g。再服14剂。2020年04月10日四诊中症状明显缓解，食欲增加，舌质黯红，苔白略厚，脉弦。给予三诊方，再服7剂。2022年04月17日五诊，患者症状基本消失，舌质由黯转红，苔白，脉略缓。给予三七胃痛胶囊，每次4粒，每日3次，口服。并嘱患者半年后复查胃镜。
　　按：本例CAG患者的临床表现较为典型，夹杂汇集虚、湿、郁、瘀四种状态；病机为脾胃虚弱，湿热内蕴，久病入络，瘀阻胃络，损伤胃体而发病。初诊方给予平胃散健脾除湿，加藿香、佩兰、石菖蒲醒脾化浊，海螵蛸、瓦楞子、浙贝母抑酸和胃，三棱、莪术、丹参活血化瘀，白术健脾，白芷散寒除湿、通窍止痛。二诊时，患者出现感冒症状，故合柴胡桂枝汤之方义以疗太少两感证。三诊、四诊时，患者出现脾虚肝郁表现，故用柴胡疏肝散加减，疏肝解郁，理气健脾。五诊时，患者症状基本消失，为巩固疗效及预防进一步发展，故用中成药代替中药汤剂继续服用。
                                                                                                                   学生：田连华
                                                                                                                   指导老师：张继红
                                                                                                                   时间：2022年04月19日