四逆散合选奇汤加减治疗顽固性头痛案

  谢X华，女，40岁。顽固性头痛数十年。诉从9岁起始无明显诱因出现头痛，以左边前额为主，以眉棱骨处明显，无规律发作。近年来逢经前3天必头痛，有时可迁延至经期前2-3天，平时亦无规律发作。素来手脚怕冷，腰以上躁热感明显，腰以下发凉，口干，睡眠欠安，多梦。大便2-3日一行。舌红苔黄，脉濡。
一诊处方：柴胡15g，白芍15g，枳壳15g，炙甘草6g，羌活6g，黄芩8g，白芷10g，川芎30g，当归15g，郁李仁10g，全蝎5g。12剂，颗粒方冲服，每日一剂。
二诊，患者诉头痛频率明显减少，舌脉同前。处方：柴胡15g，白芍15g，枳壳15g，炙甘草6g，川芎30g，白芷10g，郁李仁10g，羌活6g，全蝎5g，鸡血藤30g，细辛3g，吴茱萸3g。
  按：患者顽固性头痛数十年，求医无数无明显疗效。老师据其发作时间和发作部位，以四逆散合选奇汤加减。有明显固定的经前头痛，且素来怕冷，予以四逆散疏肝理脾，补中气而调和阴阳之气。以眉棱骨处明显，此处为阳明经所过之处，师以金元名医李东垣之选奇汤，本案重点讨论选奇汤之应用体会。“选奇汤”出自李东垣《兰室秘藏•卷上•眼耳鼻病》 “治眉骨痛不可忍”。原方“炙甘草夏月生用，羌活，防风以上各三钱，酒黄芩一钱，冬月不用此一味，如能食，热痛倍加之。上咀，每服五钱，水二盏，煎至一盏，去渣，食后服之”。具有祛风清热止痛之功效。主治风热挟痰上壅，头痛眩晕，眉棱骨痛。甘草，《神农本草经》记载其“味甘，平。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰（足肿），解毒。久服轻身延年。” 甘草生用气平，补脾胃不足而泻心火；炙用气温，补三焦元气而散表寒。泻火生用，补中炙用。生甘草性平微凉，能清热解毒、祛痰止咳，擅治咽喉疼痛；炙甘草性平微温，长于补脾和胃、补中缓急、益气复脉。此案应冬季选用炙甘草。羌活与防风祛风除湿止痛，本案患者无明显风邪偏重，去防风，专一祛湿止痛。黄芩清热燥湿，泻火解毒。眉棱骨为阳明经所过之处，加白芷，为阳明头痛之症治也。大便不利以当归、郁李仁润滑之。全蝎息风镇痉止头痛。诸药相合，祛风除湿止痛，阴阳调和，故本案患者头痛能够迅速减轻。