镇肝熄风汤合天麻钩藤饮治疗高血压案

镇肝熄风汤合天麻钩藤饮治疗高血压

      侯某华，女，46岁。于2020年12月11日就诊。
      患者为求改善耳鸣潮热出汗症状就诊，既往无高血压病史，最近饮用黄芪泡茶约月余。刻下症见：焦虑抑郁状，面色红赤，耳鸣失眠严重，同时伴眩晕，心中烦热，潮热盗汗，舌红少苔，脉弦长略数，量血压180/110mmHg。
      处方镇肝熄风汤合天麻钩藤饮：牛膝30 g，煅赭石15g, 醋龟甲15g，生牡蛎30g，白芍15 g，玄参15g，麦芽30g，茵陈15g，天麻15g，钩藤30g，石决明50g，炒栀子10g，杜仲20 g ，桑寄生30g，黄芩10g，首乌藤30g，益母草30g，柴胡12g，生地黄30g， 煅磁石30g， 3剂，水煎服，嘱其当晚连服2剂，急投之以降压。并将病人收入院，密切监视血压波动。
      二诊：患者住院后拒绝服用西药，强烈要求依靠中医治疗，服药后自觉诸症缓解，耳鸣头晕失眠俱减轻，心情大为舒畅，血压已经降低到136/96mmHg左右，时有波动。遵前法原方续服7剂。
      三诊：患者住院期间坚持服用中药，血压稳定在130/90mmHg左右，前方改石决明为决明子，减柴胡黄芩栀子。天麻15g，钩藤30g，决明子30g，杜仲20g，桑寄生30g，首乌藤30g，益母草30g，牛膝30 g，白芍15 g，玄参15g，醋龟甲15g，生牡蛎30g，生地黄30g，麦芽30g，茵陈15g，煅赭石15g, 煅磁石15g， 3剂，水煎服，日一剂。
四诊：该患继续以纯中药治疗，舌淡红略有白苔，脉已从弦长转弦濡，服药近半月血压已逐渐趋于正常，恢复至126/90mmHg，并较平稳，近日出院。嘱其继续服药稳定治疗，减金石介类之量以防伤脾胃，并筹加苓术，处方：天麻10g，钩藤20g，炒决明子30g，杜仲20g，桑寄生30g，川牛膝20g，首乌藤30g，玄参15g，益母草30g，煅磁石15g，醋龟甲15g，牡蛎30g，茯苓15g，白术10g ， 14剂，水煎服，日一剂。

按：《素问》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。高血压属于中医范畴中的“眩晕”、“头痛”、“中风”。发病机理往往多为上实下虚，上实多为肝火、肝风、肝阳上扰，气血并走于上；下虚多为肾阴虚损，水不涵木，肝失滋养，而致肝阳偏盛。《素问》谓“血之与气，并走于上，大厥，厥则暴死”。
镇肝熄风汤出于清末民初名医张锡纯的《医学衷中参西录》“治内外中风方”，肝为风木之脏，体阴而用阳，肝肾阴虚，水不涵木，肝阳偏亢，风阳上扰，故头眩耳鸣、面红失眠；肾水不济心火，则心烦盗汗潮热。其方中牛膝、代赭石镇肝降逆，牡蛎、龟板、白芍、玄参滋阴潜阳、镇肝息风，茵陈、麦芽疏肝理气以达。近年各医家临床验证该方除降血压之外，对改善更年期综合征患者潮热出汗等症状亦有明显疗效。
      天麻钩藤饮始载于胡光慈所著的《杂病证治新义》一书，方中天麻、钩藤二药为君平肝熄风，石决明平肝潜阳，牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾，栀子、黄芩清泻肝火，益母草活血利水，上药现代药理学均证实有良好的降压效果。
      该患既有肝阳上亢之耳鸣眩晕烦热，又有肾阴虚之潮热盗汗之症，本虚标实，因为血压较高，为较快达到效果，将镇肝熄风汤和天麻钩藤饮合用，同时当晚大剂连服三次，以加强平肝潜阳、补益肝肾、熄风降压的作用，达到了一定的疗效。一诊以急则救标为主，重用牛膝、煅赭石、醋龟甲、生牡蛎、石决明、磁石以镇肝熄风，辅以疏肝解郁清热之柴胡、黄芩、麦芽、茵陈、栀子，同时以白芍、玄参、生地滋水以涵木。药虽三剂，血压已经明显下降。三诊考虑到“肝为将军之官，其性刚果，若但用药强制，或转激发其反动之力”，重镇之品，恐影响肝的调达之性。减石决明、赭石、磁石之量，加麦芽、茵陈以顺肝。四诊随着血压进一步的稳定，脉象已转柔和，缓则治本，陆续减量重镇之品，同时注意顾护脾胃。其中重镇之品可以重用但不可久用，治肝不忘顾护脾胃是先贤的宝贵经验，也是续贯治疗的临床途径，颇可效法。

科室：茯神堂

导师：周刚

撰写学员：李姝雨