瓜娄薤白汤治疗胸痹病案分析

  胸痹是以胸膺部窒塞疼痛为主的病证，古代亦称“心痛”或“真心痛”。诸阳受气于胸中而转行于背，胸中阳气不振，津液不得输布，津停痰聚，阻碍气机，故胸部闷痛，甚则胸痛彻背；痰阻气滞，肺失宣降，则见喘息，咳唾。瓜萎薤白汤出自张仲景《金匮要略》，原方名瓜萎薤白白酒汤，专为胸痹证而设，临床常以此为基础方加味用之，确有良效。现试举例如下，以供同仁参考∶
1、重用薤白以宽胸案
（1）男，71岁，2020年12 月5日入院。
主诉 ："心前区隐痛 1 周"。患者反复出现胸闷如窒，胸痛彻背，向左肩臂放射，稍动即发。舌暗苔白厚，脉弦滑。心电图提示∶窦性心律，广泛性 ST-T段下移，心肌酶正常。
临床诊断∶ 急性冠脉综合征。患者拒绝冠脉造影。中医诊断为"真心痛"，辨证为胸阳不振，痰阻血瘀，心脉失养。拟瓜萎薤白汤加味∶ 全瓜蒌、薤白各 30g，法夏、桂枝、厚朴、红花、檀香各10g，枳实、丹参各15g，砂仁、甘草各６g，桃仁12g，水煎服。日1剂，每服150ml，日３次，同时静滴复方丹参针剂，３日后，症状已明显减轻，胸痛发作减少，但发作时胸闷仍甚。考虑为宽胸不力，遂增薤白至60g，Ｉ剂后，胸闷即减，续照5剂，胸痛已少有发作，巩固10日，其症状基本消失。心电图在服药期间逐渐好转，共住院25天，出院时ＳＴ－Ｔ段已上升至正常范围。随访1年，病情一直稳定。
2、重用桂枝以通阳案
（2）女，68岁，2020年12 月 15日入院。主诉"胸闷胸将背寒 3 月"。每劳累时出现胸痛，感肘膝关节以下寒冷，舌端苔薄白，脉沉紧。既往有冠心病病史。入院心电图提示∶ 窦性心律，部分导联 ST-T 改变。
诊断∶ 冠心病 心绞痛; 中医诊断∶ 胸痹心痛。辨证为心阳不足，痰浊内阻，心脉不畅。拟瓜萎薤白汤加味∶ 全瓜蒌、毒白各 30g，法夏、厚朴、桃仁、檀香各 10g，桂枝、枳实各12g，丹参15g，红花 8g，砂仁、甘草各 6g，服方 3 剂，胸闷胸痛减轻，但背寒及四肢不温不减，考虑为通阳不够，遂守前方增桂枝至 20g，并加黄芪15g，木通10g 以益气通阳。3 剂后，上述症状已明显好转，但夜间背寒仍较突出，遂增桂枝至 30g，再服 3 剂，其症大减，仅有轻度胸闷，胸痛消失，下肢已温。续服 5剂，其症状若失，遂出院调理。1月后复诊，诉再现背寒肢冷，嘱再服前方，而获效。后改做水丸坚持服用巩固治疗 3 月，随访至今，病情未再发作。
【体会】瓜蒌薤白白酒汤所治胸痹证，多为临床常见之冠心病心绞痛及心肌梗死。原方中薤白半斤，约合目前110g左右，《灵枢·五味》篇曰"心病宜食薤"，可见薤白为治疗胸痹之要药，用量极大，现临床上很少用至此量。案1中增加薤白用量后其效卓然，可见大剂量薤白入方，乃为常法，揣测后世医家因惧其量而人为缩减，有悖仲景原意。案 2 心阳不足尤甚，寒症突显。遂选用瓜萎薤白汤合枳实薤白桂枝汤，方中虽有大剂量瓜萎、薤白化痰宽胸，但桂枝量偏轻，无以取效。仲景以桂枝通阳，常用量为４两，约合目前55g左右，待方中重用桂枝后寒症遂减。可见桂枝通阳最速，其不效之因乃用量不足，仿仲景之法终获显效。
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