仙方活命饮加减治阴疽

       病例：患者伊某，男，84岁，长期卧床患者。2020年12月1号于宜昌市中医院脾胃科胡慧泉医师处就诊。           患者因纳差腹胀乏力半月就诊，症见：上腹部胀满，进食明显，纳差，晨起咳嗽、咳白痰，气喘，不能平卧，头昏心慌乏力，周身浮肿。口干苦，食纳差，夜眠安，大便不成形，颜色稍深，排便困难，小便正常，无尿频尿急尿痛。病后患者精神、体力欠佳，体重下降。      
      查体：BP：137/89mmHg，神清，双肺呼吸音稍增粗，可闻及少许哮鸣音，HR109次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软膨隆，中上腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音不亢，移动性浊音（-），四肢高度压陷性水肿。右足可见一大小约3*8cm不规则溃疡，创面成坏死组织，伴大量脓性分泌物，褐色色素沉着。舌红苔黄略厚脉弦细数。      
      患者考虑诊断：中医诊断：心衰（心肾阳虚）；西医诊断：急性心力衰竭。查血结果示：白细胞计数 5.3x10^9/L 谷丙转移酶170.9U/L 谷草转氨酶 170.3U/L 总胆红素34.5umol/L直接胆红素21.2umol/L 尿酸 775.6umol/L肌酸激酶 1609.7U/L CRP21.8mg/l，患者肝肾功能异常、心衰急性，故予以住院治疗，给予扩管、利尿、减轻心脏负荷治疗。经治疗一周后患者复查血及肝肾功能基本降至正常，12月7日始用中医中药治疗部足部慢性溃疡，处方如下：         
白芷10g               浙贝母12g             防风9g              当归10g                 
皂角刺12g            炮山甲1支             天花粉12g         醋乳香6g               
醋没药6g              金银花30g             陈皮30g            建曲15g         
炒枳壳15g            蜜紫苑30g             法半夏10g        炒稻芽15g            
黄芪30g                3剂，每日一剂，水煎服
患者足部溃疡分泌物培养结果示：耐药铜绿假单胞菌。每日予局部清洁大换药后以硫酸阿米卡星注射液2ml局部贴敷包扎治疗。
       二诊：右足溃疡创面清洁，可见新鲜肉芽组织，分泌物少。舌红苔白略厚脉沉细。舌脉同前。 继续予以原方3剂，每日一剂，水煎服。  
       三诊：右足溃疡创面清洁，可见大量新生肉芽组织，无分泌物，周围褐色色素沉着斑脱落。舌红苔白脉沉细。 原方3剂，每日一剂，水煎服。 3日后患者自述诸症已愈，无其他不适，出院，言谢，附带原方5剂。自行换药。 嘱2月后电话复诊。  
        临证心得：阴疽病因主要是在阳虚或气血不足的基础上，由于内伤七情，或外感六淫，或饮食不节所致；病机则是气血瘀滞，化为阴毒，内损筋骨、脏腑。“阴疽”出自《外科证治全书》，云：“阴疽之形，皆阔大平塌，根盘坚鞭，皮色不异，或痛或不痛………”又《医宗金鉴.外科心法要诀.痈疽总论》指出“痈疽由……火毒淤结，经络阻滞……所致”，《黄帝内经·灵柩·痈疽》指岀“热胜肉腐……脓淤烂筋伤骨……”，故治则去火毒、疏血瘀，托里解毒。因此，应采取化瘀散结、清热解毒、理气化滞之法治疗。本病例用仙方活命饮加减，仙方活命饮含有白芷、甘草节、贝母、金银花、没药、防风、穿山甲、陈皮、赤芍等多种中药成分，可行气活血、清热解毒、通行经络。其中白芷、防风可通瘀散结；皂角刺、穿山甲可化脓溃坚；贝母、天花粉可化痰散结；当归尾可活血化瘀；乳香、赤芍可消肿止痛，诸药合用共奏消痹散结、行血止痛、通经活络之效。现代药理学认为，金银花可抑制金黄色葡萄球菌等多种病原菌，能抗炎解热，提升机体免疫功能；乳香皂角刺、当归可抑菌、镇痛，改善微循环，诸药合用可抗炎抑菌、清毒解热、抑制炎症反应，对促进患者恢复具有积极意义。方中金银花善清热解毒疗疮，乃“疮家圣药”，故重用为君。然唯清热解毒，则气滞血瘀难消，肿结不散，又以当归、乳香、没药、陈皮行气活血通络，消肿止痛，共为臣药。疮疡初起，其邪多羁留于肌肤之间，更用辛散之白芷、防风相配，通滞而散其结，使热毒从外透解；气机阻滞每致液聚成痰，故配用贝母、花粉清热化痰散结，可使脓未成即消，山甲、皂刺通行经络，透脓溃坚，可使脓成即溃，均为佐药。本方清解之中寓活血祛瘀之法，佐辛透散结之品消未成之脓；患者又“纳差腹胀、伴咳嗽咳痰”，又加以建曲、稻芽消食开胃，枳壳、紫苑、半夏行气消胀、化痰止咳，黄芪补肺脾之气，既补脾气，助脾健运，又补肺气，以助祛痰。此患者初诊已发生急性心衰，且全身浮肿，考虑中药饮服加重心脏负荷作用，故未予立即口服中药治溃疡，此法符合了中医的“急则治其标”的理念，若患者客观条件可，可在初期予以真武汤加减治疗心衰，后予以仙方活命饮加减治足部溃疡，一切当以临床具体事实为依据调整治疗方案。                                                                                               
                        

                                                                      指导老师：胡慧泉                  规培学员：杨小庆                                                                                             

英雄所见略同