参苓白术散方加减治泄泻病案

王某，女，55岁，宜昌市西陵区居民。2020年12月11日就诊。
患者1年前因情绪紧张出现肠鸣腹泻，伴腹胀嗳气，大便不成形，日3-4次，伴粘液，无脓血便及里急后重，无明显反酸烧心及恶性呕吐。病后于社区医院予对症处理后稍有缓解。近1周来患者再感上症明显，经人介绍前来胡慧泉老师门诊就诊。刻下：腹胀肠鸣腹泻，每于进食后明显，大便不成形，日4-5次，伴粘液，上腹部隐痛，食纳少，进食呃逆；小便无异常；夜寐一般，精神、体力欠佳，体重下降约5Kg。舌脉诊：舌淡胖，苔白略厚，脉濡细。四诊合参，中医诊断：泄泻病（脾胃虚弱证）。处方：
党参30g，炒白术15g，白芍25g，煅瓦楞子30g，醋香附15g，甘草10g，陈皮15g，木香9g，大腹皮15g，法半夏10g，白头翁15g，防风9g，茯苓15g，建曲15g，广藿香10g。共3剂，日1剂，水煎，三餐前半小时温服，每次200mL。
患者服完3剂，腹胀肠鸣不适感明显缓解，大便稍稀，伴少许粘液，日2-3次，进食偶有呃逆，食纳渐转；舌淡红，苔薄白，脉细。二诊时，守上方减白头翁，加柴胡12g，升麻15g，黄芪30g，助升阳益气之效，共5剂，煎服法同前。后患者电话告知诸症基本消除，偶于进食过多稍有腹胀呃逆，可自行缓解。
临证心得：老年前期女性患者，饮食不节，损伤脾胃。脾胃虚弱，大肠传导失司，故见腹胀肠鸣腹泻；清浊不分，故伴粘液；脾失健运，胃失和降，故见纳差呃逆，进食胃脘痛。舌淡胖苔白略厚脉濡细亦为脾胃虚弱之象。长期饮食不节，饥饱无常；或劳倦内伤，或久病体虚，或平素脾胃虚弱，使胃肠功能减退，不能受纳水谷和运化精微，反聚水成湿、积谷为滞，致脾胃升降失司，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。正如《素问·阴阳应象大论篇》曰：“清气在下，则生飧泄。”《症因脉治·内伤泄泻》云：“脾虚泻之因，脾气素虚，或大病后，过用寒冷，或饮食不节，劳伤脾胃，皆成脾虚泄泻之症。”综上，四诊合参，本病病位在脾胃，病性属虚证，属祖国医学“泄泻病”之“脾胃虚弱证”范畴。
方中党参、白术、茯苓、甘草乃“参苓白术散”之主药，健脾益气渗湿，共为君药。白芍、陈皮、防风，取“痛泻要方”之义，补脾渗湿缓急而止泻，共为臣药。法半夏燥湿行气开脾，藿香、醋香附、木香、大腹皮共用以行气宽中、醒脾化湿，白头翁清肠间湿热乃防微杜渐之病机转化，煅瓦楞制酸止痛、建曲消食开胃乃对症之经验用药，以上共为佐使。诸药相合，共奏益气健脾和胃，渗湿缓急止泻之功。
泄泻是临床常见病证，以排便次数增加和粪便有量与质的改变为特点，其病因较多，外感寒热湿邪、内伤饮食及情志或脏腑功能失调，均可导致泄泻，且病机复杂多变，常有兼夹或转化，但脾病湿盛是泄泻发生的关键病机。临床辨证当辨其虚实缓急，治疗多以运脾祛湿为主；圆机活法，随证治之。
                          撰写学员：陈材  审阅人:胡慧泉