2021年7月医案 良性阵发性位置性眩晕

患者：刘**    性别：女   年龄：56岁
主诉：突发头晕头昏2天
现病史：患者于2天前无明显诱因出现头晕不适，间断发作，每次发作持续数秒钟，体位改变时头晕加重，可自行缓解，伴视物旋转、头部昏沉感，伴恶心呕吐，时有心慌胸闷，无黒矇、意识丧失，无言语不利、饮水呛咳，无耳鸣耳胀及肢体活动障碍，在家自行口服“西比灵、眩晕宁”后症状未见明显缓解，遂来我院就诊，现症见：头晕头昏，伴视物旋转，伴恶心呕吐，时有心慌胸闷，纳食欠佳，二便调，夜寐欠安。
既往史：2001年因乳腺癌手术治疗，术后行放化疗；2017有胃息肉切除术史。否认高血压病、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤、输血史。
过敏史：磺胺类药物过敏，表现为皮疹及皮肤瘙痒。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查： P 78次/分         BP 130mmHg/80mmHg 神志清楚，精神欠佳，面色白，发育正常，营养中等，形体正常，步入病房，言语清晰，查体合作，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅型正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，无水平眼震，伸舌居中。颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，HR 78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛 ，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧腱反射对称，霍夫曼征（-），双巴氏征（-），闭目难立征（+）。舌淡，苔薄白，脉沉细。
目前诊断：
中医入院诊断：眩晕  气血亏虚
西医入院诊断：良性阵发性位置性眩晕
诊疗计划：
1、清淡饮食，适当运动，保持心情舒畅。
2、中医予以 “补益气血，建运脾胃”方治疗，暂不予方；
天麻 15g          钩藤 15g          盐杜仲 15g        川牛膝 15g        
槲寄生 15g        当归 15g          地龙 15g          川芎 15g         
燀桃仁 10g        红花 10g          赤芍 15g          粉葛 20g         
黄芪 30g          石菖蒲 15g        栀子 15g          酒黄芩 15g        
制何首乌 10g      茯苓 15g          全蝎 6g           
              中药3付,每天一剂,自煎,温服。
3.如有不适，立即随诊。

按：眩晕的病因分为本虚和本虚标实两类。本虚常由阴亏、气血亏虚、髓海不足等而致眩晕；本虚标实多为肝阴亏虚，肝火上扰，或脾胃虚弱，痰浊中阻而致眩晕。 病理变化为阴虚则肝阳上亢，肝风内动，上扰清空，发为眩晕；气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，皆能发生眩晕；肾精亏耗，不能生髓，髓海不足，上下俱虚，发生眩晕；或嗜食肥甘，饥饱劳倦，伤于脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿成疾，痰湿中阻，则清阳不升，浊阴不降，引发眩晕。 患者因“突发头晕头昏2天”入院，故本病属祖国医学“眩晕病”范畴；患者中老年女性，年老体弱，眩晕动则加剧，劳累即发，面色晄白，神疲乏力，怠倦懒言，唇甲不华，发色不泽，心悸，纳少腹胀，舌淡，苔薄白，脉沉细，均为“气血亏虚”之证。病位在头，病性为本虚标实。