11月医案

患者姓名：陆某     性别：女            年龄：49岁

初次就诊时间：2021年11月19日         发病节气：立冬

主诉：心慌、胸闷3月余，加重伴气短1周

现病史：患者诉3月前无明显诱因出现心慌、胸闷，未予以重视，其后间断发作，一周前上述症状再次出现并加重，伴气短，患者自行服用“炙甘草汤”（具体不详），症状缓解不明显，现在症见：心慌、胸闷，气短，口微苦，口渴，咽干，觉后背发凉，膝盖发凉，舌暗，有裂纹，苔薄白，脉弱。

既往史：既往无特殊病史，否认肝炎、结核等传染病病史。否认新冠肺炎确诊或疑似病例接触史，否认中高风险地区返宜人员接触史。

诊断：中医：心悸 厥阴病

      西医：心慌原因待查   

方药：柴胡25g      黄芩10g      桂枝15g      干姜10g

      天花粉20g    生龙骨20g（先煎） 生牡蛎20g（先煎）

      茯苓30g      杏仁15g      陈皮20g      枳壳15g

      白术15g      生姜20g      炙甘草10g

水煎服，一日一剂，一日三次，共5剂

辨证要点:方选柴胡桂枝干姜汤+茯苓杏仁甘草汤+橘枳姜汤

(1)“口苦，口渴，胸闷，短气，脉无力”，这是《伤寒论》里的厥阴病，柴胡桂枝干姜汤证。①《伤寒论》第147条:“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”②《金匮要略.四.附》:“《外台秘要》柴胡桂枝干姜汤，治疟寒多，微有热，或但寒不热。服一剂如神。”【柴胡桂枝干姜汤】柴胡半斤，桂枝三两(去皮)，干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎二两(熬)，甘草二两，炙。茯苓杏仁甘草汤】茯苓三两，杏仁五十个，甘草一两。【橘枳姜汤】橘皮一斤，枳实三两，生姜半斤。

(2)“胸闷，短气”，这是《金匮要略》里的短气病，茯苓杏仁甘草汤证和橘枳姜汤证。《金匮要略》:“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”

11月26日复诊，患者诉心慌症状好转，但未完全消失，补充说有在密闭空间觉胸闷尤甚，同时有肛门坠胀感。调整用药 加升陷汤+瓜蒌薤白半夏汤加减：黄芪 30g  知母10g 升麻6g 桔梗10g 薤白15g 姜半夏 12g

分析：患者胸闷、心悸、气短，中气下陷，升陷汤用于升阳举陷，顾护胸中大气，《金匮要略》: “胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之”、“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。故加用薤白、半夏取其方义，以通阳散结。

撰写学员：望丽君

指导老师：刘宏军