10月医案

姓名:王某某      性别:男     年龄:73岁
主诉:反复心前区憋闷不适10年余，加重1周
现病史:患者诉10年前于活动后出现心前区憋闷不适，以胸骨后中下段为主，范围约手掌大小，无他处放射，伴气短、乏力，持续数分钟后可自行缓解，2017年11月于我院行冠脉造影提示:前降支远段轻度狭窄病变，右冠及回旋支未见狭窄病变;诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心纹痛心功能目级”。其后规律服用抗血小板药物，病情控制尚可。近1周来，患者于活动中反复出现上述症状，为求诊治，于今日至我院门诊就诊，收入住院治疗。入院时症见:阵发性心前区憋闷不适，以胸骨后中下段为主，范围约手掌大小，无他处放射，伴心慌、气短、乏力，与活动相关，休息后可逐渐缓解，偶有头晕，近1周来频发黑朦，无晕厥跌仆。口燥不渴，纳可，夜寐欠安，多梦易醒，大便干，一日一行，小便频。
既往史:既往有“高血压病3级”病史10年，现口服(奥美沙坦酯片20mg:po，qd;苯磺酸氨氯地平片 5mg，po，qd)，血压控制不佳;有“2型糖尿病”病史2年，现未规范服药，血糖控制不佳，有“脑梗死”、“颈内动脉斑块”、“前列腺增生”病史。否认肝炎、结核等病史。否认近期重大外伤、手术及输血史。否认新冠肺炎确诊或疑似病例接触史，否认国内外高风险区返宜人员接触史。过敏史:否认食物药物过敏史。
家族史:否认特殊家族性遗传病史。
体格检查:T36.3℃ P70次/分 R20次/分BP150mmHg/80mmlg
神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，形体适中，步入病房，查体合作，全身皮肤、巩膜无黄染，口唇色萎不泽，浅表淋巴结未及肿大，头颅型正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，气管居中。双侧颈动脉处未闻及明显杂音。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。HR70次/分，律齐，心相对浊音界无扩大，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。生理性神经反射存在，病理反射未引出。舌暗红，舌下有瘀斑，苔薄白，脉细涩。
专科检查: 心界叩诊
右界(cm)        肋间            左界(cm)
    2                  Ⅱ                 3
    3                  Ⅲ                 4
    4                  IV                 5
辅助检查：暂无。
中医辨病辨证依据:四诊合参，本病属于祖国医学“魔痹心痛”之气虚血察证型。气为血之帅，气虚则血瘀，肺主气，居胸中，今气虚血察，故见胸闷不适:津液不能为气所化。口不能为津液所润，故见口中干燥，然内无邪热，所以口中不渴;脾主口唇，血察于脾口唇失养，固见口唇色萎不泽;瘀血不去，新血不生，心失所养，故夜麻不安:舌属心心血瘀滞，故见舌质暗红，此乃血察所致。法当益气活血化瘀。
中医诊断:胸痹心痛(气虚血瘀证)
西医诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛 心功能Ⅲ级；2.高血压3级极高危；3.2型糖尿病；4.脑梗死；5.颈内动脉斑块；6.前列腺增生
治法：益气活血
方剂：养心通脉方加减
拟方如下：
党参15g              黄   芪20g           龙    骨15g           牡蛎15g
当归16g              五味子10g           龙眼肉15g           降香12g
红花12g              三   七12g           生山楂20g           麦冬15g
远志12g
3剂，上方加水1000m1前取汁600m1，分三次口服，每次200m1
中医特色疗法:
中药组成:
桂枝20克     沉   香20克     花粉20克    薤白20克
川芎30克     细   辛10克     乳香20克    没药20克
冰片20克     白芥子20克     甘遂10克
①贴敷穴位:心俞、内关、膻中、神门等穴。具体方法:取上中药，分别粉碎成末，以新鲜姜汁调匀成泥状，根据病情选穴，将药泥贴敷在穴位上，以胶布固定，每次贴敷4-6小时:
②针刺:选取内关、膻中、心腧、厥阴腧、三阴交穴。具体方法;每次取穴，以毫针直刺穴位，使病人有得气之感，每次留针30分钟，10天为一个疗程;
③耳穴疗法:选取内分泌、心、交感、神门下等穴，用胶布固定王不留行籽，每天按压2-3次;
④隔物灸:选取中脘、神阙、关元、足三里、三阴交等穴，用生姜置于穴位处，覆以艾灸盒灸15-20分钟;
辨证使用活血化瘀类中成药;
综合治疗:给予抗血小板聚集、稳定斑块、管理血压、血糖、改善循环等对症治疗;