2021年12月医案

姓名：郑某     性别：男     年龄：62岁     科室：肿瘤科

主诉：确诊右肺癌8月余，咳喘1周。

现病史：患者2021年3月21日因咳嗽咳痰，伴左颈部3*3cm包块就诊于宜昌市夷陵医院，行胸部CT示：右下肺占位，考虑右下肺恶性肿瘤，纵隔及肺门淋巴结肿大，左颈部转移瘤。其为进一步治疗，于宜昌市二医院，行颈部增强CT示：右下肺肿瘤性病变伴周围阻塞性炎症，纵隔、肺门及左下颈部多发淋巴结转移瘤，双肺多发结节，建议复查，慢支、肺气肿征象并两上肺纤维灶，双肺多发肺大泡，双侧胸膜增厚粘连，右侧胸腔少量积液。于3月22日行左颈部淋巴结彩超引导下穿刺并活检术，术后病理示：考虑为（左侧锁骨上）转移性中-低分化腺癌，肺来源。免疫组化结果示： CK7(+),CK20(-),CK5/6(-),CK(H)(+),TTF-1(+),P63(灶+),P40(-),NapsinA(+),CD56(灶+),Ki67(+,40%),ALK(-),EGFR(+).遂于3月22 日、4月26日行“培美曲塞+顺铂”方案化疗。化疗后感咳嗽咳痰减轻。后于5月11日行全麻下胸腔镜辅助下右下肺切除术+纵隔淋巴结清扫术+胸膜粘连烙断术，术后病检示：1.右下肺中-低分化腺癌，脉管见有癌栓形成，支气管断端未见癌累及，支气管旁淋巴结有癌转移（2/2） 2.送检肺动脉旁淋巴结未见癌转移（0/1）。术后于6月7日、7月5日、8月2日、8月23日继续行“培美曲塞+顺铂”方案化疗，期间出现I°胃肠反应及II°骨髓抑制，经止吐、抑酸、升白等对症治疗后好转。2021年11月患者发现右腋下淋巴结增大伴疼痛，双侧锁骨上淋巴结增大，无明显疼痛，其就诊于宜昌市二医院，建议行化疗治疗，患者拒绝。近1周来患者无明显诱因出现咳嗽咳痰，咳白色泡沫痰，伴气喘，动则加剧。入院症见：咳嗽、咳痰，咳白色泡沫痰，胸闷气喘，活动后加重，右侧腋窝淋巴结肿大伴疼痛，予氨酚羟考酮止痛治疗，无恶寒发热，无胸痛，无双下肢水肿，稍感乏力，纳差，夜寐差，二便可，近期体重无明显下降。舌淡红，苔薄白，脉沉。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等基础病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤、输血史。

辅助检查：2021年5月术后病检示：1.右下肺中-低分化腺癌，脉管见有癌栓形成，支气管断端未见癌累及，支气管旁淋巴结有癌转移（2/2） 2.送检肺动脉旁淋巴结未见癌转移（0/1）。2021年8月26日检查：CT：双侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑萎缩，右下肺癌术后改变，慢支、肺气肿征象并两上肺纤维灶，双肺多发肺大泡，同前相仿，双侧胸膜增厚粘连，PICC管置入术后改变，右侧多发肋骨陈旧性骨折。腹部彩超、肾上腺彩超未见异常。彩超：双侧锁骨上区多发实质性占位性病灶。

诊断：中医诊断：肺癌—肺脾气虚证

            西医诊断：1.右肺恶性肿瘤 右腋、锁骨上淋巴结继发恶性肿瘤 2.肺部感染 3.慢性支气管炎伴肺气肿 4.肺大泡 5.脑梗死个人史

治法：健脾益气，培土生金

处方：麻黄12g   法半夏12g   白芍12g   五味子15g

            细辛6g    炙甘草10g   干姜9g    浙贝母30g

            地龙18g   葶苈子30g   茯苓15g   炒白术15g

            紫菀15g   前胡12g     白英20g   炒鸡内金30g

            全蝎6g

                               中药3付，每天一剂，水煎服，口服

心得体会：原发性支气管肺癌，简称肺癌，是起源于气管、支气管黏膜或腺体，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。根据组织病理学特点不同，可分为非小细胞癌和小细胞癌。其中非小细胞肺癌主要包括两个亚型，腺癌和鳞癌。淋巴道转移是肺癌最常见的转移途径。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管，先侵入邻近的肺段或叶支气管周围淋巴结，然后到达肺门或隆突下淋巴结，再侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上或颈部淋巴结。

撰写人：邹玥    指导老师：张炜