6月医案

姓名:向燕妮性别:女年龄:37岁民族:汉族



主诉:颈项疼痛2周



现病史:患者2周前因伏案工作过久始感颈项僵硬、疼痛，活动不利，肩背部疼痛，右上肢疼痛、麻木，伴头晕、头昏，恶心欲呕，未行特殊诊治，现已严重影响日常工作生活，遂于今日来我院针灸科就诊，门诊以“痹证”收住院。现症见:颈项僵硬、疼痛，痛处固定，颈椎活动受限，伴肩背部疼痛，右上肢疼痛、麻木，伴头晕、头昏，恶心欲呕，未感头痛，无心慌胸闷等不适。夜寐欠安，纳食可，二便调。舌质黯红，苔薄白，脉弦。



既往史:既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认外伤、手术史。



个人史:生长于当地，无疫区疫水接触史，无不良嗜好，否认新冠肺炎史，否认新冠肺炎史，否认近期中高风险地区旅居史及接触史。



过敏史:否认药物过敏史 。



婚育史:适龄结婚，育1女儿， 家人体健。月经史:



家族史:否认家族遗传病及传染病史。



中医诊断:痹症  血瘀气滞证



西医诊断:1、颈椎病   2、眩晕综合征



处理:1、中药以“活血逐瘀”法立方，方药如下:

桂枝12g 白芍12g 知母12g 白术15g

      防风12g 麻黄6g 干姜15g 附子（附片）9g

      灯盏细辛3g 狗脊（金毛狗脊）20g杜仲20g 甘草6g

                                       7付，水煎服，日一剂，早晚分服。

2、嘱患者避免劳累，改变生活方式，加强运动锻炼

3、嘱患者定期复查





                                         时间:2022年6月13日

                                        记录医师:方自榆

                                         指导老师:雷华平