甘姜苓术汤加减治疗腰痛医案

常某某，女，72岁，中国葛洲坝集团股份有限公司职员。2020年11月13日初诊。患者自诉10年前无明显诱因出现腰部疼痛，活动不利。在他院经针灸治疗后好转，而后每遇受凉劳累后反复发作，2月前患者淋雨搬重物后，腰痛复发加重，伴腿足绵软无力，不能久立，不耐远行，严重影响日常生活，在家自贴伤湿止痛膏治疗，疗效欠佳。精神、夜寐欠佳。纳食可，二便调，舌质淡，舌苔白腻，脉沉弱。中药予“散寒除湿，温经通络”治疗，处方：     茯苓12g        干姜12g       白术6g      甘草(炙)6g上四味，取水二升，煮取400ml，早晚二服.配合予电针治疗：主穴第三腰椎-第一骶椎夹脊穴   配穴：环跳、秩边等穴通电，连续波，加红外线治疗，1次/天，20分钟/次，10次/疗程。 二诊：2020年11月20日患者来院复诊，患者腰痛较前好转，腰背部、四肢冰凉，喜温喜按。 患者年高体弱，久病不愈，兼见肾阳虚表现，在甘姜苓术汤基础上可加用补阳药 肉桂末（分3次兑）3g，熟附片9g（先煎2小时），炒杜仲12g，熟地24g，山药12g，延胡索12g，丹皮9g。 3剂，水煎，分3次服，每日1剂。  此加减方服至第九剂，则两足变热、恶寒怕冷与行路酸沉、疼痛之证明显好转。甘姜苓术汤又名"肾着汤"。出自汉代张仲景之《金匮要略》，功能：暖脾胃胜水湿；主治作用：寒湿下犯之水湿病，身体沉重，腰以下冷痛感，腰沉如带重物，饮食喜温，口不干也不渴，小便清长。原书主治《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。”按本案腰痛腿沉怕冷，与肾着病相符。 《金匮要略心典》云:肾受冷湿，着而不去，则为肾着，其治法不在温肾以散寒，而在焕土以胜水。  《金贵要略·五脏风寒积聚病脉证并治》说:肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中…病属下焦，身劳汗出，衣裏冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。本病病因为脾阳不运，寒湿痹着于腰部所致，其病変部位并不在肾之本脏，而在肾之外府。临床以腰以下寒冷疼痛为特点。所以在治疗上应焕土以胜水。在本案中重用干姜配甘草以温中散寒;茯苓配白术以健脾除湿。脾属于土，为后天之本，肾属于水，为先天之本。脾胃与肾关系密切，肾中阴阳为人体阴阳之根本，脾胃收纳精微水谷，必须要借助肾中阳气的温煦。如果肾阳不足，则不能够温煦脾阳。此患者年高体弱，病情迁延日久，已见肾阳虚表现，若单从健脾除湿治腰痛，则非一时之工，若在健脾的基础上加以补肾，则先天与后天相互资生，可达到事半功倍的效果。临证心得：本人在跟师抄方的几个月中，发现在老人阳虚、小便过多、遗尿、尿频、眩晕、坐骨神经痛、妇女腰冷带下、慢性盆腔炎、附件炎等属寒湿者，也多用此方加减。故凡见脾阳虚温运失司、水湿偏盛，均可用甘姜苓术汤治疗，然而各病又不完全相同，所以需随证加味。腹泻可加肉豆蔻、吴茱萸，加党参健脾益气;水肿可加桂枝温阳化气，加泽泻、车前子利水消肿，使水湿从小便而去;内有痰饮可加半夏、砂仁、陈皮、生姜理气和中降逆，加泽泻、大腹皮利水渗湿;带下可加山药、苍术健脾燥湿，加附子、菟丝子、杜仲温补脾肾，加海螵蛸收涩止带。另外在预防本病发生方面，可配合针灸、按摩、理疗、拔火罐、膏贴、药物熏洗等方法，防止受凉及坐卧湿地，避免劳欲太过。                                            
     记录人：许婷婷                                                导师签名：陈建华