10月医案

焦虑医案一例

韩某，女，50岁。

主诉:焦虑伴失眠1年。

现病史:患者自诉1前因家中变故出现精神紧张，焦虑，易胡思乱想，失眠多梦，入睡困难，多梦易醒，曾于当地医院诊断为:1.焦虑症2.失眠。曾服用帕罗西汀、氯硝西泮、曲唑酮、舍曲林等，收效甚微，现为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊。刻下症:失眠，入睡困难，约1～2小时方能入睡，多梦，易醒，凌晨1～2点早醒，醒后难以入睡，服用黛力新、阿普唑仑、脑灵素等药能睡5～6小时，不服药则睡1～2小时。头痛，后脑勺发麻，颈项疼痛不适，自觉心跳加速，烦躁不安，易疲乏，纳差，食欲不振，大便1次/日，不成形，小便可。舌暗红苔薄白，脉弦细。

辅助检查：焦虑自评量表(SAS)评分:62分。

诊断：1.焦虑状态2.失眠

处方:柴胡龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤加减

柴胡12g   黄芩10g   党参10g   法半夏12g

桂枝10g   大枣12g   大黄3g    淮小麦30g

灵磁石20g(先煎) 生牡蛎30g(先煎)  生龙骨30g(先煎)  

炙甘草15g  琥珀粉3g(分2次冲服)

10付，水煎服，每日1付，分3次餐后温服。

二诊：服药后在停用西药情况下，焦虑紧张、烦躁明显缓解，失眠改善，约半小时左右即能入睡，偶能10分钟入睡，睡眠4～5小时，头痛、颈项不适缓解，舌稍暗红苔薄白，脉弦滑。辅检：焦虑自评量表(SAS)评分:42分。

处方:

柴胡12g   黄芩12g   法半夏10g   党参10g

桂枝10g   大枣12g   熟大黄3g    灵磁石20g(先煎)

生龙骨30g(先煎)  生牡蛎30g(先煎)  炒栀子10g

淡豆豉10g  夏枯草20g  葛根20g   炙甘草15g

淮小麦30g  

10付，水煎服，每日1付，分3次餐后温服。

后于电话随访，患者自述，目前焦虑紧张基本控制，睡眠改善，达6～7小时/日，余无明显不适。

按：焦虑症的病因病机应从其两种类型来认识:一是广泛性焦虑(慢性焦虑)，因郁致病，脏腑精气血津液运化障碍，引起惊、恐、忧、思、怒、悲等情志出现异常变化，继而加剧郁的情况，引起本病;二是惊恐障碍(急性发作)，对于惊悸病因病机论述，多认为惊悸因惊恐、恼怒所诱发，因惊致悸，渐至稍惊即悸，甚则外无所惊亦悸。此病属中医情志病范畴，与心关系密切，因中医认为心主神志，为精神意识和思维活动的主宰，如《灵枢·邪客》载:“心者，五藏六府之大主也，精神之所舍也”，故而因外界事物扰乱，心神不安，可致焦虑失眠;另外焦虑症多有气机郁滞，与肝脏关系密切，如赵献可《医贯》载:“凡郁皆肝病也”，气郁不舒，木失条达，肝气郁结故而发病，甚或郁久化热，热扰心神，心肝两脏相合为病。此案患者主诉的两个主要问题“焦虑”和“失眠”主要是与肝有关。此案主方用柴胡龙骨牡蛎汤，重用生龙骨、生牡蛎加灵磁石、琥珀粉以加强重镇安神之功；其出现睡眠多梦易醒，心跳加速，烦躁不安等肝火伤阴，心阴不足之证，故在重镇安神基础上加甘麦大枣汤以养心调肝，安神缓急；患者由于出现脾胃虚弱，食欲不振，大便不成形等症，故大黄仅仅使用3g，并用熟大黄且未后下，取其通腑泄热之性而无成泻之弊。全方柴胡疏肝清热，能够透散肝经郁热，疏调肝经气机；黄芩苦寒清泄胆经郁热，与柴胡相配能够疏肝利胆，清泄郁热；半夏和胃降逆，散结消痞；生龙骨、生牡蛎重镇安神定惊；大黄通腑泄热；桂枝通行阳气；党参补益心脾之气，扶正以镇怯；原方用铅丹，此处用灵磁石代替铅丹，取其重镇安神定惊的功效。又合上甘麦大枣汤来甘缓养心安神，诸药相配，既能清郁热，又可通阳气，既能健脾养心，又能镇惊安神。

二诊患者在服用上方、停用西药的情况下，焦虑症状、失眠症状均得到明显缓解，焦虑自评量表(SAS)由60分下降至40分，故去重镇安神的琥珀粉。患者病症虽减但病本仍在，故在柴胡加龙骨牡蛎汤基础上，加用栀子豉汤，黄芩加至12g，清散上焦郁热之力明显增加；半夏辛开散结，化痰消痞，用于痰热结于胸中，但药性偏温，故减其量以防其性温之弊；加夏枯草一清上炎之肝火，肝火降而无刑金扰心之忧，二制半夏之温，使半夏专散胸中之邪而无助热之弊，三合半夏同用，加强安眠之功；患者郁热日久，必有伤阴，阴虚则热，加葛根一滋所伤之阴津，加强养阴生津之效，二清脾胃之热，心热而泻脾胃，实有母病泻子之意，三解颈项之肌，缓解其头痛、颈项不适。

心得：临床中，我们在应用柴胡加龙骨牡蛎汤主要抓4个字—“胸满烦惊”，只要患者出现胸闷、心烦、易惊等症状，就可大胆用此方。而栀子豉汤专治“虚烦不眠，心下懊恼”，临床出现失眠、心烦、焦躁等症状时就可以采用。还有甘麦大枣汤原治妇人脏躁，喜悲伤欲哭，如神灵所作，叶天士常用这个方子治神志病，屡起大症。根据其组方原理，我们可将其用于抑郁、焦虑、失眠等症，常能取得不错的疗效。所以，临床应用经方，大家只要抓住核心病机，不用拘泥于字句，有是证用是方，“汤证一体”。

                                                                                        撰写人：黄祥荣

                                                                                       指导老师：金翔