2021年11月医案

姓名：邓某         性别：男          年龄：72岁      科室：肿瘤科

主诉：肝癌“伽马刀”治疗后1年余，双肺转移半年余。

现病史：患者于2020年2月13日因右上腹胀痛，饮食下降，就诊于武警总医院，B超示:肝占位性病变(考虑肝癌)， 肝硬化、肝囊肿。行肝穿刺活检示:肝细胞性肝癌。随后在该院住院行“伽马刀”治疗，好转出院后间断上腹胀痛，2020年5月起于门诊口服中药治疗。2020年11月8日胸腹部CT示:肝脏左内叶占位，伴肝内双肺多发转移，右侧第6肋骨改变;肝脏多发小囊肿，腹膜后小淋巴结。于2021年4月初上述症状加重并出现乏力、纳差伴呕吐，呕吐物为内容物。于2021年4月18日行食管钡餐检查示未见明显异常。2021年10月因出现咳嗽、咳白色黏痰、喝水呛咳伴双下肢水肿，咳嗽咳痰，痰白黏稠，胸胁灼痛，厌食腹胀，大便秘结，小便短赤，身目发黄，舌红苔黄腻，脉滑数。

既往史：无

辅助检查：2021-10-23腹部彩超：肝内可见弥漫低回声不规则分布，界限不清，回声不均匀，最大4.2*4.5cm，门静脉宽1.4cm，门静脉主干内可见1.2*0.9cm回声反射区。

诊断：中医诊断：肝积  肝胆湿热

      西医诊断：肝细胞性肝癌

治法：解毒化湿、抑癌驱邪

方剂：茵陈30g  豆蔻6g  藿香10g  黄芩10g   贝母20g  大黄3g  牡蛎30g 鳖甲20g  茜草30g 三七6g   鸡内金 6g  大腹皮30g

      7剂，水煎服，每日一剂，分两次饭后温服。

体会：原发性肝癌是一种恶性程度极高，预后极差的恶性肿瘤。原发性肝施多伴有病毒性肝炎和肝硬化的基础，中医学病因主要为湿热毒邪人侵，由表人里，蕴阻中焦，湿热郁蒸，致气机阻滞，血行不畅，肝胆疏泄失常，日久则湿、热、气、血结聚成毒，胆道被阻，形成肝积。之后，邪毒久羁不去，耗损正气，导致正虚驱邪无力，邪实纠结不散的虚实夹杂证候。究其致病因素主要为湿、毒、虚。

该例患者肝癌血清中乙型肝炎病毒标记物阳性高达90%以上。病毒性肝炎的病因，中医学认为是湿热毒邪所致。湿浊、热毒之邪深伏体内，与瘀血交阻，加之外因刺激，正气虚弱，气血阴阳失衡而致本病。所以解毒化湿、抑癌驱邪是重要治法之一，加之患者少阳肝胆湿热症状较明显，一般情况较差，治以甘露消毒丹(《医效秘传》)为基本方加减。方中茵陈清热利湿而功擅退黄，豆蔻、薇香为芳香之品可辟秽化浊，宣湿浊之壅滞，令气畅而湿行。贝母、射干清热解毒、散结消痈，更可清金治木。该方配伍集清热利湿，芳香化浊，解毒消痈之品于一身。现代研究发现甘露消毒丹复方有抗内毒、保护肝功能、提高机体免疫力等作用。

然而，上方对抗肿瘤作用较小，因此，随症状的缓解应灵活加减药物。以大黄、马鞭草、虎杖通腑泻热，增强祛湿清热解毒之功;三七、生牡蛎、鳖甲等消癥散结，以利癌肿之消散;鸡内金、薏苡仁、厚朴、白术等起到健脾扶正之功，且助驱邪。诸药相合，契合肝癌病理机制，疗效显著。