2021年10月医案

                            10月医案

患者：李某沫     性别：男          年龄：70岁
主诉:间断性恶寒汗出多年,再发半月余。
现病史:每稍感风寒即觉畏寒,夜间汗出,常服一般治感冒药物如清热解毒口服液、感冒通等无效,反复发作,缠绵难愈。半月前因受凉再次出现上述症状,经输青霉素、清开灵注射液等无效。现症:恶寒,低热,夜间汗出,乏力。舌边尖红,舌苔厚腻微黄,脉弦紧。
既往史(药敏史):无特殊病史。
辅助检查:体温37.5℃。血常规: WBC 5.2×109/L, NO .65, LO .35。
辨证分析:风寒袭表证
中医诊断:感冒(太阳少阳合病)
西医诊断:病毒性感冒
治法:和解少阳,解表温里
方药:柴胡桂枝干姜汤加味
柴胡15g      黄芩12g       桂枝10g       白芍15g
干姜10g      煅牡蛎30g     花粉15g       常山15g
茵陈20g      金银花20g     连翘20g       甘草10g
3剂,水煎服。
复诊:目前精神尚可,服药平和,畏寒减轻,汗出减少,仍感乏力。舌尖红,苔厚腻微黄,脉弦细。以上方加黄芪30g,白术10g。3剂,水煎服。

心得体会:脾肺气虚,稍感风寒即觉畏寒,夜间汗出,低热,常服一般治感冒药物,反复发作,缠绵难愈,伴乏力明显。既往治疗大多为辛凉解表、清热解毒之品,致使太阳之邪内陷,少阳枢机不利,又有内陷太阴之势。《伤寒论》原文提出:“伤寒五六日,已发汗,而复下之,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”历代医家均认为该方是治疗少阳兼水饮的方剂。《伤寒论》中认为少阳为半表半里,是表里传变的枢机,不仅是表证传里的枢机,也是三阳病传入三阴的枢机。


学员签名:许婷婷
指导老师签名：陈建华