12月医案

       2021年12月医案
       患者李某某，女，78岁，2021年12月14日初诊。
       主诉：反复胸闷、心慌10年余，加重半月余。
       现病史：患者诉10年前活动时起病，突发胸闷、心慌、心前区疼痛，伴气喘，肢软乏力，当时到外院诊断“冠心病”“高血压病”，按冠心病规范治疗后好转出院。约年前因病情加重于院外行冠脉造影，当时未植入支架（具体情况不详）。其后一直服用琥珀酸美托洛尔、非洛地平缓释片等药物，胸闷、心慌仍反复发作，每次发作时自服复方丹参滴丸、速效救心丸、麝香保心丸等药物半小时可缓解。半月前患者静息状态下即出现胸闷、心慌，伴气短、汗出，活动后更甚，于家中
休息十余天后好转不明显，遂于今日至我院就诊。
       既往史：既往有高血压、慢性胃炎等病史，平时一直服用琥珀酸美托洛尔、非洛地平缓释片等药物。2年前曾行双眼白内障手术。否认肝炎，结核病史。否认外伤、输血史辅检：心脏彩超3项（含组织多普勒及左心功能测定）：全心增大，
左心为著左室心肌肥厚；少量主动脉瓣反流；心功能减低。
       中医诊断：胸痹心痛气虚血瘀
       西医诊断：1、稳定性心绞痛冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能Ⅱ级
2、高血压病3级（极高危）
       治法：中药予“和解少阳、健脾利湿”法立方，以柴胡桂枝干姜汤合平胃散加
减，方药如下：
        柴胡15g    桂枝15g    干姜9g    炙甘草9g
        黄芩12g    天花粉15g    玉竹15g    枸杞子15g
        当归15g    苍术30g    厚朴15g    薏苡仁30g
                          中药3付，每天一剂，冲服，口服（中药）。
        中医辨证依据：四诊合参，本病符合胸痹心痛诊断，《类证治裁》中记载“胸
痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”本病证属气虚阳微不运，心阳
不展，而发胸痹心痛。中医类证鉴别，本病应与真心痛鉴别，后者伴口唇发绀，
面色苍白，大汗淋漓，胸痛及背不缓解，本病可发作为真心痛，《灵枢厥病》：
“真心痛，手足青至节，心痛甚，朝发夕死，夕发旦死”，本病可发展为真心痛，
应予注意。