十二月医案

向某，女，48岁，2021年12月25日初诊。
主诉：腹胀腹痛10年余，加重伴反酸、烧心半月。
现病史：患者诉10余年前无明显诱因出现腹胀腹痛，进食后加重，伴呃逆，无反酸烧心、恶心呕吐、厌油黄疽、发热恶寒等不适，患者曾于宜昌市第二人民医院行胃镜检查示“1.反流性食管炎（ A 级）2．糜烂性胃窦炎3．胃多发息肉4．十二指肠炎”，患者间断治疗，上症反复发作。半月前，患者感上症明显，腹胀腹痛明显，连及上腹部，伴反酸、烧心明显，胸骨后灼痛，呃逆，嗳气，排便不规律，患者自行口服胃药（具体药物不详）后上症缓解不明显，今为求进一步诊治，到我院门诊就诊。现症见：腹胀腹痛明显，连及上腹部，伴反酸、烧心明显，胸骨后灼痛，呃逆，嗳气，排便不规律，偶有大便颜色偏深，时有心慌，无恶心呕吐、厌油黄疸、发热恶寒等不适，纳食差，大便见上述，小便尚可，夜寐尚可。舌红苔厚腻脉弦滑。
既往史：有2013年在宜昌市第二医院行“腹腔镜下子宫腺肌症病灶切除术”手术史；否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认结核等传染病病史；否认外伤、中毒、输血史。
过敏史：否认药物食物过敏史。
诊断：中医诊断：1．吐酸2．腹痛（脾虚痰阻）
        西医诊断：1．胃食管反流病2．慢性胃炎
治则：健脾化痰，和胃止痛
方药：二陈汤加减
法半夏9g 陈皮15g 茯苓15g 姜厚朴12g
麸炒薏苡仁12g 竹茹15g 海蛸20g 煅瓦楞子15g
蒲公英15g 麸炒枳壳15g 北柴胡10g 菥蓂10g
甘松10g 党参片12g 麸炒白术12g 炙甘草6g
炒鸡内金15g 炒稻芽15g 炒麦芽15g
中药6付，每天一剂，煎药机煎药，口服（中药）。
转归：患者诉诸症减轻，仍有轻微腹胀痛，饭后明显，轻微反酸，舌红苔薄黄脉弦滑。守上方6剂，嘱患者清淡饮食，注意休息。
按：患者素体脾虚，加之饮食不节，损伤脾胃，痰湿内生，气机不畅，胃气上逆，故有反酸、呃逆、嗳气；痰湿中阻，郁而化热，故有烧心、胸骨后灼痛；痰湿中阻，气机不畅，故有腹胀腹痛；脾失健运，大肠传导失职，故有排便不规律；舌脉均为脾虛痰阻之象。四诊和参，本病为虚实夹杂，病位在脾、胃、大肠，本病属祖国医学“1．吐酸2．腹痛”范畴， 证属脾虚痰阻。记录医师：王宗有

吴某，女，2021年12月22日就诊。
主诉：头晕1周
现病史：头晕，恍惚，大便4—5天未解，口干，偶有口苦，舌红苔黄，左手脉细有力，右手脉较左手稍弱。
既往史：卵巢恶性肿瘤手术史。
过敏史：否认食物药物过敏史。
诊断：眩晕     肝阳上亢
理法方药：平肝熄风，清热活血
天麻钩藤饮加减
天麻20g     钩藤30g      决明子20g      杜仲18g      牛膝15g       槲寄生21g      
蔓荆子30g       红曲10g      白芍20g      生石膏15g     石菖蒲20g     栀子15g

                         6付，水煎服
服3劑可見頭暈緩解，大便自解，6劑盡劑，頭暈好轉，口干口苦消失。