2月医案

朱某，男，42岁主诉：眼睑及双下肢浮肿，头晕3天。
现病史：眼睑及双下肢浮肿，头晕，耳鸣，记忆力减退，五心烦热，ロ干，口苦，乏力，睡眠欠佳，尿黄浊，大便正常。
查体：舌淡红，苔黄腻，脉弦。
辅助检查：尿常规：（3+）；肾功能：尿素氮6.33 mmol/L，血肌酐182.5umol/L。
中医诊断：水肿  阴虚湿热证
西医诊断：急性肾小球肾炎
治则：补肾滋明，清热化湿
处方：青礞石30g，黄芩20g，天麻20g，社仲20 g ，决明子20g，夏枯草20 g ，沉香15 g ，山萸肉20 g ，生地黄20 g ，熟地黄20g，土茯苓30 g  ，白茅根50 g
二诊症见：双下肢水肿好转，仍乏力，查体：舌淡红，苔貧腻，脉弦缓。辅助检査：尿常规：尿蛋白＋1：肾功能：尿素氮5.8 mmol/L ，血肌酐122 umol/L 。
处理：守原方，加石苇30 g ，黄芪30 g 。
心得体会：患者中年男性，素体体虚，加之饮食失节，则损伤脾胃，过食肥甘厚膩则膩胃碍脾，湿困中阻，复加辛辣之品，则易致里热蕴蒸，日久伤阴。肾藏精生髓，脑为髓之海，肾明不足，髓海不充，肝体阴而用阳，体阴不足，阳用有余，肝阳上亢，扰及清阳，故肝肾阴虚可见头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退；肝肾阴虚，津液不足，煎熬尿液，小便色黄。肝肾阴虚，复感风邪，见眼睑及下肢浮肿，头晕。方中熟地黄、生地黄滋肾填精；山萸肉养肝涩精；决明子、夏枯草疏肝解郁，清肝明目；黄芩清肝泻火；杜仲补肾填精；天麻息风止痊；青礞石、沉香行气导滞；土茯苓、白茅根化湿利水。

规培生 毛芳艳
指导老师 刘兴国主任医师