2月医案

时间：2022年2月20日姓名：周某性别：女年龄：71岁主诉：反复胸闷、气短2月余，加重1周现在症见：患者诉2月前开始，于活动时反复出现心前区憋闷感，伴有心慌、气短、乏力，无胸痛，无恶心、呕吐等症状，曾于2021年12月21日在我市中心医院诊断为“病态窦房结综合征”，并行永久性起搏器置入术，1周前患者无明显诱因感上述症状再次出现，程度逐渐加重，伴有乏力，双下肢轻度水肿，夜间尚可平卧，气促，日常活动明显受限，遂至我院门诊就诊，现在症见：心前区憋闷感，气促，乏力，双下肢轻度水肿，日常活动明显受限，纳食一般，夜寐欠安，二便调。查体：血压130/70mmHgHR77次/分双肺未闻及干湿罗音。舌淡，苔白，脉细。既往史：既往有“高血压病”病史，最高达180/100mmHg，平素服用富马酸比索洛尔片2.5mgpoqd控制血压，血压控制尚可，既往有心律失常阵发性心房纤颤病态窦房结综合征病史，平素服用胺碘酮0.2poqd；参松养心胶囊2粒potid控制，并服用华法林片2.25mgpoqd预防血栓，既往有频发室早病史，否认肝炎、结核病史。过敏史：否认食物药物过敏史。家族史：否认家族遗传病史。辅检：心电图示：1.窦性心律；2.偶发房性早搏；3部分ST-T改变。诊断：中医诊断：心衰病心阳不振西医诊断：1.慢性心力衰竭心功能Ⅲ级；2.阵发性房颤病态窦房结综合征病史永久性单腔起搏器置入术后；3.高血压病3级极高危组处理：人参片15g红花12g黄芪20g当归15g龙眼肉15g麦冬15g醋南五味子10g降香12g三七粉12g净山楂20g蜜远志12g龙骨15g牡蛎15g中药5付,每天一剂,自煎口服。分析：晋代王叔和在《脉经•卷第三》中首先提出“心衰”病名，并提出治疗方法：“固转孔穴，利其溲便，遂通水道，甘液下流，亭其阴阳，喘息则微，汗出正流。肝着其根，心气因起，阳行四肢，肺气亭亭，喘息则安。”心衰病位在心，与肺脾肾肝密切相关。基本病机为心之气血阴阳虚衰，心血不运，血脉瘀阻。肺为气之主，肾为气之根，心气虚可累及肺肾；肺失肃降，肾不纳气，又加重心气虚衰。脾阳不振，脾失健运，水饮内停，既可凌心犯肺，又能耗伤心气，使悸喘加重。病理性质总属本虚标实，本虚为气血阴阳亏虚，标实指瘀血、痰浊、水饮、气滞。初期以气虚为主，逐步发展成气阴两虚，或心阳亏虚，进而导致阴阳两虚，最终心阳虚衰，阳气外脱。总之，心之阳气虚衰是其病理基础，血脉淤滞为其中心环节。治疗当权衡缓急，补虚泻实。首当补益心气，温补心阳；养心为本，兼顾五脏。其次，活血化瘀法贯穿治疗全过程，常配合理气、化痰、利水、逐饮诸法。还要注意消除病因和诱因，坚持防治结合。《伤寒明理论》“其气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也”。患者既往久病，耗伤正气，阳气亏虚，无力推动血液运行，血行不畅，脏腑失养，心脉失充、心阳不振，故见心慌、胸闷，心阳不足，心脉运行受阻，气不化水，水气上逆心肺，则咳喘胸闷；水湿外溢肌肤则为水肿；舌淡，苔白，脉细均属于心阳不振之象。养心通脉方功效为益气养心、活血化瘀、安神定志，正合此病此证。2022年02月27日家属代为复诊，诉上述症状减轻，故受原方再7付.撰写学员：望丽君指导老师：刘宏军