6月医案

6月医案

就诊时间：2022年06月18日患者林某某，女，89岁

主诉： 发作性意识丧失1月伴间断胸痛10余天

现病史：患者1月前午后看电视时不明原因突发意识丧失，数分钟后自行好转，醒后如常人，发作时无四肢抽搐及口吐白沫，无恶心呕吐及视物旋转，无肢体偏瘫及麻木，自行在家口服脑心通胶囊，上述症状未再发；10余天前突发胸捷，约教秒钟后自行缓解，继而反复发作，右下腹亦阵发性疼痛，无胸闷捷及愿心呕吐；现为求中西医结合治疗，遂来我院就诊，门诊以“晕厥原因待查”收治入院。现症见：起病以来，患者精神差，头晕时发，神疲乏力，伴胸腹部疼痛，无肢体麻木，无发热寒战，口干口苦，纳差，夜寐差，饮食一般。

既往史：既往有冠心病、慢性胃炎、胆结石病史。否认糖尿病病史。否认结核、肝炎等传染病史，否认外伤、中毒、输血史。否认新冠肺炎流行病及中高风险疫区接触史。

体格检查：T 36.3℃ P 75次/分 R20次/分 BP 145mmHg/69mmbHg神志清楚，精神差，发育正常，营养中等，步入病房，主动体位，查体合作，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅型正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，HR：75次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾肋下未及；剑突下及右下腹轻压痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音(-)。

舌淡红，苔薄白，脉沉细。

专科检查：神消，语利，近时记忆力减退、长期记忆力、计算力，理解力粗测正常；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm；直接、间接对光反射灵敏，双眼球活动充分，无眼震，咬肌、题肌无萎缩，面部额纹对称，双侧鼻唇沟对称，粗测听力正常，Rinne试验：双侧气导>骨导，Weber试验阴性；悬雍垂居中，双侧咽反射存在，双侧转颈耸肩有力，伸舌居中，无舌肌萎缩及纤颤，四肢肌容积正常，四肢肢体肌力5级；四肢肌张力正常，共济运动及双侧深浅感觉检查完成稳准，双侧健反射对称；双巴氏征(-)。脑膜刺激征阴性。

辅助检查：暂缺。

诊断：中医诊断： 厥证 气血亏虚；

西医诊断：1、晕厥原因待查 心源性？脑源性？ 2、冠心病

处理：

给予中药“补益气血”为法，方药如下：

桃仁 10g         红花 10g           熟地黄 10g           赤芍 10g

当归 10g         川芎 15g           丹参 15g           牡丹皮 10g

获苓皮 15g       桂枝 12g            白术 9g            甘草 6g

黄芪 15g        人参 15g            玄参 12g            全蝎 6g

中药7付，每天一剂，冲服，口服（中药）。

按：该病属中医“厥证”范畴之“气血亏虚”。患者素体虚弱，气血不充，复因悲恐或疲劳过度，一时中气下陷，清阳不升，气机不相顺接，因而眩晕昏仆；中气不足，则气息低微，心慌气短。结合患者舌苔脉象，辩证为“气血亏虚”，给予中药“补益气血”为法，方药如上。方解：方中人参大补元气，黄芪、白术益气固表，熟地黄补血滋阴，益精填髓，以治心肝血虚、眩晕心悸，共行养血补虚之效；桃仁红花活血调经；丹参活血化瘀，用于瘀血痹阻所致的胸痹；当归养心安神，川芎补血行气，可治眩晕心悸。

规培学生：向娇娇

指导老师：段绮云