知柏地黄汤治疗眩晕医案一则

患者孙某，男，70 岁。
首诊时间∶ 2022年6 月10日。
主诉∶ 头晕5 余年，加重伴耳鸣1个月。
现病史∶ 患者5 余年前无明显诱因见头晕，伴视物旋转，左侧肢体麻木无力，不伴恶心呕吐，黑朦，外医院以"高血压2 级（高危组）"治疗，好转出院，间断服药，上述症状反复出现，曾晕倒两次。近1个月来上述症状加重，伴见阵发性夜间耳鸣，脑鸣如蝉。食纳尚可，夜寐欠佳，二便正常，舌尖边红，苔白厚，脉沉细涩。
既往史∶有高血压病史 5余年，血压最高达 170/100mmHg，间断服药治疗（具体用药不详），血压控制不理想。2 型糖尿病和高脂血症多年。曾行胆囊切除术。
中医诊断∶ 眩晕  肝肾阴虚，虚热内扰证
西医诊断∶高血压病2 级，极高危。
治法∶滋养肝肾，清降虚热。
方药：知柏地黄汤加减。
生熟地12g山药 12g知母10g黄柏10g
丹皮10g泽泻 10g山萸肉 10g 获苓15g
生杜仲 12g草决明 30g菊花12g丹参15g
磁石 30g川断 15g 川牛膝30g姜半夏 10g
14 剂。每日一剂，水煎服，早晚分服。
结果∶服药14剂后二诊时，患者耳鸣较前减轻，左侧肢体麻木无力稍有减轻，夜寐可，偶有口角流涎，二便调，舌暗红苔白，脉沉细。上方去杜仲、川断、半夏，加蝉衣6g，天麻 10g，枸杞10g，山栀10g，钩藤12g（后下），地龙10g，14 剂，用法、注意事项同前。

三诊时，患者耳鸣，左侧肢体麻木乏力进一步好转，效果明显，平素讲话时口角流涎，时有胃脘部胀满，伴嗳气，纳食一般，二便调，偶感腰酸，舌暗红，苔薄白，双侧寸关脉略滑数。上方去熟地、丹皮、知母，加砂仁6g，竹茹10g，14 剂，用法、注意事项同前。

老师讲解：《素问·至真要大论》云∶"诸风掉眩，皆属于肝"，《灵枢·海论》云∶"脑为髓海"，而"髓海不足，则脑转耳鸣"，髓为肾之所主。老年患者之眩晕，多有肝肾不足之体质，常引起风、火、痰、瘀上扰清空或精亏血少，清窍失养为基本病机。本例患者以眩晕耳鸣、偏身麻木、全身乏力为主症，诊断为眩晕，证属肝肾不足，虚热内扰证，治以滋养肝肾，清降虚热，方选知柏地黄汤合脑清通汤。在知柏地黄汤的基础上，加丹参活血化瘀、清心除烦、养血安神，草决明。。 清肝明目;姜半夏化痰降浊;磁石平肝潜阳、聪耳明目; 川牛膝、川断、生杜仲补益肝肾。服药 14剂后患者眩晕好转，耳鸣和肢体麻木减轻，偶有口角流涎，故原方去杜仲、川断、半夏，又善治耳鸣，天麻、钩藤平肝熄风、地龙以搜风通络、山栀以泻肝郁之火，再服 20 剂后患者主证基本好转，出现胃脘部胀满、爱气，故加用砂仁化湿行气，竹茹清热豁痰。诊治眩晕一证，因肝热血瘀者，用天麻配钩藤以平肝熄风，丹参配菊花、草决明以活血去肝经之郁热;诊治耳鸣一证，常用磁石配蝉衣药对;在应用地黄汤类时，常以生熟地并用，以取其"补中有泻，静中有动"之意。
      
                                    撰写学员：周晗      指导老师：许强