柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗中风后遗症

柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗中风后遗症

陈某，男，58岁，2019年11月1日来院就诊。

患者2019年9月11日因突发言语不利、右侧肢体偏瘫就诊于广西省从江县人民医院，诊断为：左侧基底节区脑出血，予营养脑神经、减轻脑水肿及对症治疗，仍遗留言语不利，右侧肢体乏力，为求中医药治疗于2019年11月1日来我科就诊，入院证见：言语不利、右侧肢体乏力、头昏头痛，心情烦躁，抑郁少言，稍有咳嗽少痰，口干口苦，口气臭秽难闻，按压后感腹部疼痛，食欲差，夜寐差，便秘，大便已7日未解，小便黄少。舌红，苔黄腻，脉滑涩。该患者中医诊断考虑：中风 中经络 少阳阳明合病夹痰；治疗原则：和解少阳、润肠通便；方药以“柴胡加龙骨牡蛎汤合麻仁丸”加减，2019年11月2日处方如下：

柴胡15g    黄芩9g     姜半夏15g  太子参15g

大枣9g     茯苓15g      当归15g    牡蛎30g

火麻仁20g   柏子仁12g     苦杏仁10g   大黄9g

厚朴12g    白芍20g    枳实12g     

       三剂，水煎服，一日三次

患者服药2剂，大便仍未解，无腹胀，乳果糖口服、开塞露纳肛通便。3剂服毕，上述症状改善不明显，脐上及左下腹按之有抵抗、稍疼痛，出现呃逆不适，呃声频频，声短有力，下利恶臭清水，追问患者病史，患者诉于从江县人民医院住院期间曾多次出现呃逆，予以泮托拉唑、莫沙比利、针灸、穴位注射等对症处理，呃逆时轻时重。患者舌红，苔黄腻，脉滑实。综合考虑，患者少阳合阳明腑实证，伴痰热上扰，故予“柴胡加龙骨牡蛎汤合大承气汤”加用降气消痰之品，2019年11月5日二次处方具体用药如下：

柴胡15g    黄芩9g    大黄9g    枳实12g

白芍20g    厚朴12g   大枣9g    姜半夏15g

太子参15g   茯苓15g    火麻仁20g   柏子仁12g

龙齿30g    牡蛎30g   当归15g    苦杏仁10g   

芒硝15g    赭石15g   旋覆花15g

三剂，水煎服，一日三次

2019年11月8日，患者3剂服完后呃逆止，大便通，腹胀满疼痛缓解，腹软，时有口干口苦，余诸症缓解，舌红，苔薄黄，脉滑。患者症状较前明显缓解，后调整大柴胡汤加减续服10剂，症状稳定，无特殊不适。

分析：

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”患者入院时有口干口苦，口气臭秽，腹部按压痛，食欲差，夜寐差，便秘等症状，证属少阳阳明合病夹痰，治宜和解少阳，内泻热结；另患者中风后遗留言语不利，右侧肢体乏力、心情烦躁、抑郁少言，考虑为中风后的焦虑、抑郁状态，治疗上宜镇静安神。综合权衡，宜以柴胡加龙骨牡蛎汤加减。方中柴胡气质轻清，味苦微寒，可疏解少阳，使邪热外解，黄芩苦寒，清泄邪热，使少阳胆腑邪热内消；大黄、枳实邪热荡实，导滞行气；痰气胶固阻碍气机，与邪热互结难解，痰去则邪热有降逆之通络，故方中用姜半夏降逆消痰，开泄走下；白芍柔肝缓急止痛，与大黄配伍可治腹中实痛，与枳实相伍可理气和血；大枣甘缓和中。龙骨、牡蛎解除狂躁、镇惊安神；茯苓淡渗利水、健脾宁心安神；此处将原方中人参用西洋参替代，取其补气养阴，清热生津之效，更适用本证；因铅丹有毒，临床不用，故此药去之。黄煌认为柴胡加龙骨牡蛎汤具有抗抑郁、改善焦虑情绪、镇静、安眠等作用，临床可用于焦虑、抑郁等治疗。另现代药理实验研究显示：柴胡加龙骨牡蛎汤对中枢性兴奋具有双向调节作用，不仅具有抗抑郁、抗焦虑、镇静等功效，同时也有保护心血管、降血脂、抗动脉粥样硬化、促进血液凝固及止血等作用。

本例患者为少阳合阳明腑实，治疗上本应以峻下之品荡涤热结，然而考虑患者久病体虚，大便难，故第一次用药时考虑以麻仁丸加减润肠通便。第一次服药后患者症状无缓解，详辨病机，病人出现下利恶臭清水，此为里热炽盛、腑气壅滞，燥热逼迫津液下泄，即“热结旁流”，《伤寒论》曰“自利清水，色纯清，心下必痛，口干咽燥者，急下之，宜大承气汤”；“伤寒六七日……便难，身微热者，此实也，急下之，宜大承气汤。”治疗上应予荡涤之品泄热通便，故第二次开药时予大承气汤。方中大黄泻热通便，荡涤肠胃，芒硝助大黄泻热通便，并能软坚润燥，峻下热结之力甚强；积滞内阻，则腑气不通，故以厚朴、枳实行气散结、消痞除螨，并助硝、黄荡积滞以加速热结之排泄。同时第一次药毕，患者出现呃逆，综合考虑如下：一、患者痰热内蕴，致气机郁滞，胃失和降，胃气上逆，发为呃逆；二、患者久病，正气亏虚，损伤中气，使脾胃虚弱，胃失和降，胃气上逆动膈，而发生呃逆。故第二次用药时加用赭石、旋覆花化痰和胃。赭石质沉降逆，主上逆之证时多以旋覆花为臂助，两药合用以降上逆之胃气，降逆消痞，从而达到止呃，此处有取旋覆代赭汤降逆化痰、益气合胃之意。

目前临床对于中风后遗症的辩证多考虑以虚证为主，治疗上多以滋补、轻润之品，常说“大黄救人无功，人参杀人无过”；本例详辩气机，患者为少阳合阳明腑实，第二次用药时以实证为主，使用大黄等峻下热结之品，疗效显著。故临床诊疗中不应拘泥于固定思维，应审时度势，以辨证而论治。

                                                 编辑整理：黄郁芬

                                                 审阅老师：胡慧泉

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