2022年1月医案

2022年1月医案

患者吴某某，女，84岁

主诉：左眼脸下垂3年余，加重1周。

现病史：患者3年前突发双限险下垂，伴左侧胶休麻木，前往我院就诊，经检查诊断为“重症肌无力，脑梗死”，予抗炎、激素等对症治疗后好转出院。近1周来，患者左眼脸下垂明显，遂至我院门诊就诊。现症见:左眼脸下垂，睁眼无力，上视困难，伴腰部及下肢乏力，行走无力，无黑朦，无头晕头昏，无心慌胸闷，无肢体麻木等症状，自起病以来，患者精神尚可，纳食可，夜寐可，二便正常，体重无明显改变。

既往史：发现重症肌无力3年，现服用溴吡斯的明片60mg Tid。高血压病史6年，最高血压180/110m现服用苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgQD；氢氯噻嗪片25ng, QD。发现糖尿病病史1年，未规律服药及监测。有腔隙性脑梗死、慢性胃炎、骨质疏松病史及腰椎间盘突出病史。2008年于市一医院行右膝关节置换术手术，术中输血。胸腺瘤切除术后6年。有白内障手术史。否认冠心病病史。否认肝炎、结核传染病病史。否认新型冠状病毒肺炎中高风险疫区接触史。

专科检查:神清，语利，记忆力、计算力，理解力粗测正常；左眼睑下垂，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm；直接、间接对光反射灵敏，双眼球活动充分，无眼震，面部感觉无减退，咬肌、颞肌无萎缩，面部额纹对称，双侧鼻唇沟对称，粗测听力正常，Rinne试验: 双侧气导>骨导，Weber试验阴性；悬雍垂居中，双侧咽反射存在，双侧转颈耸肩有力，伸舌居中，无舌肌萎缩及纤颤，四肢肌容积正常，四肢肌力5级；四肢肌张力正常，双侧深浅感觉存在，双侧腱反射对称：双巴氏征(-)。脑膜刺激征阴性。深浅感觉及共济无异常。舌质红，苔薄白，脉弦细。

诊断:

中医诊断：痿症  气血亏虚

西医诊断：重症肌无力   眼肌型

治疗:给予中药拟“补益气血”为法拟方，补中益气汤加减，方药如下：

黄芪120g      人参15g      白术10g         甘草6g

当归15g       陈皮15g      升麻15g         柴胡15g

丹皮15g       栀子15g      补骨脂15g       半夏15g

中药7剂，水煎服，一日一剂，一日三次服

按:患者老年女性，素体亏虚，复感外邪，脾胃虚弱，气血生化无源，不能正常输布精微，气血不能到达四肢百骸、筋脉、肌肉;故见左眼睑下垂。四诊合参，本病属祖国医学“痿症”范畴。

对于其变证，国医大师邓铁涛有丰富这经验，治疗常收到预期效果，兹略举一二。     

1、重症肌无力兼外感：证见鼻塞流涕、咽痒咽痛、咳嗽痰黏，此时本缓而标急，当先治其标。邪之所凑，其气必虚，邓老认为重症肌无力乃脾胃虚损，纵有外邪，亦是乘虚而入，但补其中，益其气则外邪自退。一般不必妄自攻邪，攻则虚者愈虚，变证丛生矣。邓老常用轻剂之补中益气汤原方，酌加豨签草或千层纸或浙贝，二至三剂即可获效，为本病兼外感者立此一法。   

2、重症肌无力危象：证见呼吸困难、痰涎壅盛、气息将停、危在倾刻，邓老常临危不惧，除嘱加强吸痰、吸痒等措施外，急插胃管鼻饲中药，或以中药灌肠，配合三蛇胆川贝猴枣散化痰，甚者辨证后以苏合香丸或安宫牛黄丸点舌，短暂使用以治其标，常使病人转危为安。曾参加7例8次重症肌无力危象之抢救，除1例由于呼吸衰竭死亡外，其余均获成功。   

3、遣方药，重用黄芪，独具特点：邓老不仅对重症肌无力之辨证有独到之处，在遣方用药方面，也极具特点：①．重用黄芪：邓老用黄芪重达120g。因问其故，邓老谓：重症肌无力乃脾胃虚损之病，虚损犹坑堑，修复不易，故需重用黄芪以补之。东垣补中益气汤非不对症，但黄芪量轻，力量单薄则虚损难复。强肌健力饮从东垣补中益气汤变化而成，重用黄芪，量重则力宏，故临床效果甚佳。黄芪本作黄耆，李时珍曰："耆，长也。黄耆色黄，为补药这长，故名。本经列为上品，一主补丈夫虚损，五劳羸瘦。"张元素谓黄芪甘温线纯阳，补诸虚不足，益元气、补脾胃。邓老善于吸取前人经验，融合自己的临床体会，倡重用黄芪以治重症肌无力，极具个人特色，这是邓老运用强肌健力饮的主法之一。

②．补气必须行气

邓老经常强调：要用唯物辨证法思想指导临床实践，遣方用药亦然。在运用补气药时，需佐以少量之陈皮或枳壳行气，因补气则气滞，反佐行气可防止此弊，但行气之药量宜轻不宜重，重则耗气，反于病无补，故陈皮用量不过3g，仅为黄芪用量之1/40-1/20，这又是邓老运用强肌健力饮心法之一。   

③．学东垣，注意气血关系 　　

气为阳,血为阴,阴阳相济,则气血相生.吴鹤阜云："有形之血不能自生，生于无形之气。"而无形之气又必须假有形之血为依托，始能昌旺，所谓有形化生无形，即阴阳互根之理。邓老用药，常遵东垣制方法度，注意气血相生、阴阳互根之关系，在用大剂黄芪、党参补气时，常配一定量之当归或鸡血藤养血，或丹能以活血养血，俾气血相生，肌肉得以濡养。且补气药属阳，性多偏燥，当归质润，可制其偏，实一举而两得。     

                                                                                                                                                                  学生：向娇娇

                                                                                                                                                                 指导老师：段绮云