大柴胡汤合半夏厚朴汤加减治疗中风后遗症

患者李某新，男，67岁，2019年10月8日初诊。
患者于2019年9月28日因情绪波动后突发左侧肢体麻木无力，紧急送至秭归县人民医院，诊断为脑梗死，予改善循环、抑制血小板聚集及营养神经等治疗后好转出院，遗留左侧肢体偏瘫，为求中医治疗，来我院门诊就诊，诊见：头晕，左侧肢体麻木无力，伴咽喉部堵闷不适，偶感胸闷、气短，活动后稍加重，烦躁易怒，无意识障碍，无胸部疼痛，无恶寒发热，无恶心呕吐，口干苦，喜冷饮，纳食可，夜寐差，大便干，小便调，舌质红，苔黄腻，左手脉弦紧有力，右手脉细弱。该患者中医诊断考虑为：中风 中经络 ，少阳阳明合病夹痰饮；治疗原则：和解少阳，通腑泻热，理气化痰；方以“大柴胡汤”合“半夏厚朴汤”加减。
处方：
柴胡 15g，黄芩 9g，法半夏 15g，大枣 9g，生姜 12g，炒枳实 10g，白芍 10g，大黄 3g，姜厚朴 9g，紫苏叶 9g，茯苓15g，炒苦杏仁 9g，陈皮 20g，白术 12g，首乌藤 15g，生龙齿 20g（先煎），生牡蛎 20g（先煎）。共5剂，自煎口服，2日1剂，1日3次。
2019年10月18日2诊，患者诉左侧肢体麻木乏力明显改善，咽喉部闷堵症状消失，活动后稍感胸闷，大便畅，舌淡红，苔薄腻，舌下有瘀斑，脉弦涩。综合症状考虑，患者已无明显郁热及痰饮表现，但瘀血之象较前明显，调整原方加用活血药。处方：
柴胡 15g，黄芩 9g，法半夏 15g，大枣 9g，生姜 9g，炒枳实 10g，白芍 10g，茯苓15g，当归12g，首乌藤 15g，生龙齿 20g（先煎），生牡蛎 20g（先煎），桂枝 10g，水蛭 6g，桃仁 12g，赤芍 12g。共7剂，自煎口服，2日1剂，1日3次。
2019年11月4日3诊，患者诉已无明显不适，偶有口苦，饮食、睡眠佳，二便调，舌淡红，舌下仍可见瘀斑，苔薄白，脉弦。效不更方，嘱患者续服4付，电话回访，诸症若失，至今未发。
    按：脑梗死属于中医“中风”的范畴，中风病名首见于《金匮要略》，书中对其病因病机、临床特征及分类有系统阐述。《金匮要略·中风历节病脉证并治》云：“夫风之为病，当半身不遂……邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人……”，结合患者症状，当属于中风之中经络。《伤寒论》第263条言“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，患者中风后出现口苦、头晕为少阳气机升降失司导致的少阳郁热症状。《伤寒论》第180条言“阳明之为病，胃家实是也”，口干、烦躁、大便干为阳明腑气不通所致的阳明腑实之症，从六经角度辨证患者属少阳、阳明经合病。治法当在和解少阳的同时兼攻阳明里实，而其代表方就是大柴胡汤。伤寒大家胡希恕有言“脑病繁杂何其多，治疗首推大柴胡”。大柴胡汤具有和解少阳、通腑降气之效，可改善口干口苦、头晕及便秘等症状；患者诉咽喉部堵闷不适，舌苔黄腻、左手脉弦紧有力，《仁斋直指方·梅核气》云：“七情气郁，结成痰涎，随气积聚，坚大如块，在心腹间，或塞咽喉，如梅核粉絮样，略不出，咽不下”，故考虑患者为中风后肝气郁结，痰涎随气积聚结于咽喉，而见咽喉部堵闷不适，应以行气散结，降逆化痰为治则，选用“半夏厚朴汤”为方治之。半夏厚朴汤源自《金匮要略》，是治疗痰气郁结的经典方，方中半夏、厚朴、生姜三味药，辛以散结、苦以降逆，佐以茯苓渗湿健脾、紫苏理气解郁，共奏疏肝解郁、理气化痰之功；患者胸闷、气短，动则稍感加重，无胸痛，考虑为邪气阻塞胸中气机，张仲景《金匮要略》有言“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之”，故在大柴胡汤合半夏厚朴汤基础上，加茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤以宽胸理气；另予首乌藤 、龙牡以重镇安神、养心除烦。诸药合用，共奏和解少阳、通腑泄热、理气化痰之功。
患者服用首方7剂后复诊，症状明显好转，但见血瘀之像明显，考虑患者久病偏枯，血行不畅，故以活血化瘀、通络开痹为法治疗，方选“桂枝茯苓丸”，桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，黄煌曾将桂枝茯苓丸比喻为“东方的阿司匹林”，是治疗气滞血瘀的常用配伍。服药已，诸症皆平，以收全功。
纵观本病例理法方药，均以经方为指导，用药精简，治法明朗，其临床疗效显著。
                                                 撰 写 人：殷洁