逍遥散合栀子豉汤加减治疗郁证

患者黄某某，男，76岁，首诊时间：2021年03月17日；
主诉：情绪低落,抑郁不畅伴失眠3年；
现病史及临床表现：
患者于3年前因家庭重大变故（具体情况不详）刺激后出现情绪低落,抑郁不畅，伴有失眠，患者从此不愿见人，一个人默默呆在自己房间，不愿意出门，也不愿意打扫卫生整理房间，对周围的人和事务失去兴趣，平素易发脾气，未行特殊处理。追问患者变故前性格开朗自信，有较多兴趣爱好，经常出门游玩交际。先患者为求进一步中医治疗，就诊于我科门诊。现症见：患者精神抑郁，少气懒言，纳差食少，二便可，夜寐差。舌质淡红，舌尖偏红，苔薄白，脉弦细。
既往史：否认糖尿病、高血压、冠心病等病史。
辅助检查：暂缺。
中医诊断：郁证         中医证型：肝郁脾虚证
西医诊断：焦虑抑郁状态

处理：
1、中医治则：疏肝解郁，清热除烦；
2、中药方剂：方用逍遥散合栀子豉汤加减
法半夏 15g        厚朴 12g         北柴胡 12g          白术 10g
茯苓 10g          白芍 15g       麸炒枳壳 10g     甘草 6g

生姜 9g            黄芩 9g           焦栀子 9g       淡豆豉 15g

当归 10g         薄荷 9g           郁金 10g        合欢皮 30g
中药7剂，免煎颗粒剂，每日1剂，早中晚3次温水冲服；

按：郁证是一种常见的心理障碍性疾病，可由多种原因引起，以显著而持久的心境低落为其主要临床特征，且心境低落与其处境不相称。中医认为，患者心情多执拗多偏，或性格内向，事不如意，不能排出或自释，情志抑郁，遂致肝失疏泄，气滞于里，蕴结不通，于是发病。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》记载了属于郁证的"脏躁"及"梅核气"两种病证，并观察到两种病证多发于女性，所提出的治疗方药于今还有实用价值。元代《丹溪心法·六郁》已将郁证列为专病，提出气、血、火、食、湿、痰六郁说，创立了六郁汤，越鞠丸等治疗方剂。《素问·举痛论》中所言∶"百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结，忧则气聚。"是对七情致病的规律性阐述。在情志活动中，以肝为枢，肝为五脏之魂，肝主五脏之气机升降，肝气正常，则气机条达。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，气机在五脏定位于肝。如《素问·灵兰秘典论》谓∶"肝者将军之官，谋虑出焉。"因此，抑郁的病位主要在肝。肝郁日久，可发生诸多病理变化，如肝气蕴结化火，则为肝火;气滞则津液不得正常流通，则聚湿成痰;气滞则血亦滞，而进一步演变成气滞血瘀等，引起诸多病证。

【病因病机】

1．愤懑郁怒，肝气郁结厌恶憎恨、愤懑恼怒等精神因素，均可使肝失条达，气机不畅，以致肝气郁结而成气郁，这是郁证主要的病机。因气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀，气郁日久，影响及血，使血液运行不畅而形成血郁。若气郁日久化火，则发生肝火上炎的病变，而形成火郁。津液运行不畅，停聚于脏腑、经络，凝聚成痰，则形成痰郁。郁火耗伤阴血，则可导致肝阴不足。

2．忧愁思虑，脾失健运由于忧愁思虑，精神紧张，或长期伏案思索，使脾气郁结，或肝气郁结之后横逆侮脾，均可导致脾失健运，使脾的消磨水谷及运化水湿的功能受到影响。若脾不能消磨水谷，以致食积不消，则形成食郁。若不能运化水湿，水湿内停，则形成湿郁。水湿内聚，凝为痰浊，则形成痰郁。火热伤脾，饮食减少，气血生化乏源，则可导致心脾两虚。

3．情志过极，心失所养由于所愿不遂，精神紧张，家庭不睦，遭遇不幸，忧愁悲哀等精神因素，损伤心脾，使心失所养而发生一系列病变。若损伤心气，以致心气不足，则心悸、短气、自汗；耗伤心阴以致心阴亏虚，心火亢盛，则心烦、低热、面色潮红、脉细数；心失所养，心神失守，以致精神惑乱，则悲伤哭泣，哭笑无常。心的病变还可进一步影响到其他脏腑。

情志内伤是郁病的致病原因。但情志因素是否造成郁病，除与精神刺激的强度及持续时间的长短有关之外，也与机体本身的状况有极为密切的关系。正如《杂病源流犀烛·诸郁源流》说：“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”说明机体的“脏气弱”是郁病发病的内在因素。

综上所述，郁病的病因是情志内伤。其病机主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养及脏腑阴阳气血失调。郁病初起，病变以气滞为主，常兼血瘀、化火、痰结、食滞等，多属实证。病久则易由实转虚，随其影响的脏腑及损耗气血阴阳的不同，而形成心、脾、肝、肾亏虚的不同病变。

《内经》云“其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中满者,泻之于内;其有邪者,渍形以为汗;其在皮者,汗而发之;其剽悍者,按而收之;其实者,散而泄之。”,由此可知治疗疾病并非一法概之,诊治此类病症,多从病因方面入手,溯本求源,通过临床辨证及相关检查,排除患者各脏器的器质性病变后,以逍遥散加味治之,方中柴胡苦平,为君药,奏疏肝解郁之功;白芍用以柔肝缓急;当归为血中之气药,用以养血和血;白术、茯苓、甘草奏以健脾益气之功效,方中柴胡为君药,亦为引经药,甘草以调和诸药,均兼使药之功效。本方重在调肝,兼顾健脾益气

跟诊导师：脑病科 段琦云

跟诊学生：2020级向娇娇