06月医案

  患者，女，26 岁，2020 年 12 月 15 日初诊。主诉:月经后期、量少6 年余。
现病史：患者诉近6 年来，月经稀发、量少，1 至3 个月来一次，2 ～4 天干净，体重进行性增加，已结婚 3 年，一直未避孕未怀孕，多方诊治无效，遂前来就诊。末次月经为2020 年 11 月 6 日，量少，3 天干净，无痛经。外院多次 B 型超声检查报告:双侧卵巢呈多囊状改变，子宫大小正常。平素易疲劳，思睡，晨起喉中有痰，不易咯出，胃纳好，大小便正常。形体偏胖，面部有散在痤疮，舌暗淡边有齿印，苔白厚腻，脉弦细滑。
中医诊断1)月经失调病(月经后期、月经过少);(2)不孕症。
西医诊断1)多囊卵巢综合征;(2)原发性不孕症。
治法：健脾化痰燥湿，活血通经，方选苍附导痰丸加味。
处方:苍术 10 g、香附 10 g、石菖蒲 10 g、法半夏 10 g、陈
皮 5 g、茯苓 15 g、当归 10 g、皂角刺 15 g、桃仁 15 g、泽兰
10 g、川牛膝 10 g、甘草 6 g。14 剂，水煎服，每天 1 剂，每剂
药煎煮 2 次，早晚各服 1 次，嘱适量运动。
二诊(2021 年 1 月 26 日):诉月经仍未至，但服药后精神好转，疲劳感减轻，面部痤疮减少，舌淡红苔白，已无白厚腻之状。脉细滑。患者服药后症状减轻，舌脉有改善，知药已对症，守前方加减，加强活血通经之力。处方:苍术 10 g、香附 10 g、石菖蒲10 g、法半夏10 g、陈皮5 g、茯苓15 g、土鳖虫 15 g、当归 10 g、鸡血藤 30 g、川芎 10 g、泽兰 10 g、川牛膝10 g、甘草 6 g。14 剂，水煎服，每天 1 剂，服法同前。
三诊(2021 年2 月23 日):诉服药后2 月16 日来月经，5天干净。本次月经较前顺畅，经量较前增多，色暗红，少许血块。现晨起喉中有痰现象已少，已无疲惫感。舌淡红苔薄白，脉滑细。考虑时值月经干净后 2 天，治疗予益气养血，健脾补肾为治则，方以四君子汤和归肾丸加减。处方:党参 15 g、白术 10 g、茯苓 15 g、熟地黄 15 g、当归
10 g、菟丝子 20 g、枸杞子 15 g、盐杜仲 15 g、山茱萸 10 g、女
贞子 15 g、山药 15 g、炙甘草 6 g。14 剂，水煎服，每天 1 剂，
服法同前。
四诊(2021 年 6 月 15 日):患者诉因家住在外地，就诊不便，自己按病历处方在当地配药服用，近几个月以来，月经较以前明显好转。本次因月经逾期不至，在当地医院检查尿人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)阳性，欣喜万分，遂前来就诊。患者诉目前觉疲乏，纳呆，晨起恶心、欲吐，时有腰酸，查舌暗淡，苔白腻，脉滑细略数。查尿HCG 阳性，血 HCG 476 IU/L。诊断:早期妊娠，辨证属脾肾气虚证。予健脾益气，固肾安胎为治则，方选寿胎丸合四君子汤加减。处方:党参 15 g、白术 15 g、山药 15 g、桑寄生15 g、续断 15 g、砂仁 后下 6 g、菟丝子 20 g、黄芪 15 g、盐杜仲15 g、陈皮 5 g、覆盆子 15 g、炙甘草 6 g。14 剂，水煎服，每天1 剂，服法同前。嘱坚持服药，注意饮食起居，避免疲劳，预防感冒。定期复查血 HCG 和孕酮。
                                           撰写人：向剑英
                                           指导老师：杨松柏