11月医案

治疗阻塞性顽咳一则

  孙某平，女，61岁。

  患者诉长年咳喘，迁延不愈，期间未进行相关诊治，自行服用一些中药，以及口含不明中药成分，症状可些许缓解，曾于宜昌市某中心医院行胸部CT提示：1.左肺下叶结节灶，左肺上叶支气管狭窄，远端阻塞性肺炎。2.多发结节。因患者不喜西医诊疗相关，故来我处诊治，就诊前自行进行了肿瘤特异筛查，未见明显异常。现症见：咳嗽无痰，胸中不舒，气喘乏力，晨起、睡前尤甚，自觉喉中痰鸣，纳差，口中黏腻，舌淡苔白，舌下紫暗瘀曲，脉弦滑。

  处方：麻黄3g，杏仁10g，生甘草6g，苍术15g，桂枝10g，茯苓20g，赤芍15g，桃仁15g，牡丹皮15g，陈皮15g，半夏10g。7剂，配方颗粒，日一剂。

  二诊：患者诉两剂始有痰，痰能咳出，呈淡绿色，7剂尽，咳喘较前大好，仍有少量白痰，余症状皆平。

  处方：麻黄3g，甘草6g，苍术15g，桂枝10g，茯苓20g，赤芍15g，桃仁15g，牡丹皮15g，陈皮15g，半夏10g，芥子10g，紫苏子10g，莱菔子10g，薏苡仁30g。7剂，配方颗粒，日一剂。

  三诊：患者诉二诊方一剂咳喘止，第二天晨起无痰，余无不适。嘱巩固，服尽。

  按：《内经》言之诸气者皆属于肺，肺以宣畅肃降为顺，逆则为咳。清·陈修园云：“肺为脏腑之华盖，……只受得本脏之正气，受不得外来邪气，客气干之，则呛而咳矣。”此案患者年久劳伤瘀血结于胸中，瘀血者，病气也，瘀阻肺络，宣肃不利。故以桂枝茯苓丸合和解止咳之药，以通而和之。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》曰：“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”此见桂枝茯苓丸是古代的下死胎方，治疗妇人小产，下血过多，子死腹中，而服之可下，故《妇人大全良方》亦将本方称为夺命丸。然，胡希恕曾予桂枝茯苓丸治疗哮喘，引发笔者深思，故尝试将此方用于伴有宿瘀的年久顽咳，疗效显著。方内桂枝、芍药一阴一阳，茯苓、丹皮一气一血，可平调阴阳，桃仁化瘀。再予麻黄汤，取少许麻黄，既宣肺平喘，又可提胸中阳气而不伤津液，《神农本草经》:"麻黄主中风，伤寒头痛，温疟。发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破症坚积聚。"患者年高，全方再加陈皮、半夏、苍术，取六君之义，益气健脾，改善纳差，又可助化痰除瘀之力。一诊后，两剂中病，效佳。二诊时，患者始排痰，又因患者长期饮食不佳，故以方中再加三子养亲汤，本方原治老年人中气虚弱，运化不健，水谷精微化为痰，痰壅气逆，肺失肃降，以致食少痰多，咳嗽喘逆等，现取其添排痰之力，方中白芥子温肺利气，快膈消痰；紫苏子降气行痰，使气降而痰不逆；莱菔子消食导滞，使气行则痰行。患者二诊一剂中病，愈。全方合用，注重病因病机，化痰、除瘀、兼顾中焦，是为速效之功。