逍遥散加减治疗吐酸案

患者田先清，男，74岁
主诉：间断烧心伴反酸1年余，再发加重1周
现病史：患者诉2020年8月因进食大量姜蒜等刺激性食物后出现反酸，有烧心感，伴咽喉不适、嗳气等症状，经口服泮托拉唑肠溶胶囊等抑酸护胃药物治疗后症状减轻，时有反复，2021年4月在本科室住院行胃镜检查提示1.慢性萎缩性胃炎伴糜烂；2.胃息肉（活检钳钳除），结肠镜示1.横结肠息肉高频电凝电切；2.降结肠息肉活检钳钳除；3.直肠炎；4.内痔。病检示胃体粘膜轻度慢性炎伴息肉样增生；降结肠管状腺瘤。治疗后症状好转出院。1周前患者感觉上症再发加重，院外自行购买雷贝拉唑肠溶片口服治疗，症状未见明显好转，遂于今日来我院就诊，现症见：进食刺激性食物后恶心反酸，有烧心感，夜晚加重，伴咽喉不适、嗳气等症状，无明显上腹痛，无呕吐、口干口苦等症状，纳佳，睡眠差，大便可，1次/日，小便正常，无尿急尿频尿痛。起病以来，精神欠佳，体力下降，体重无明显变化。
既往史：既往患有“眩晕综合征”、“腔隙性脑梗死”、“慢性咽炎”等病史；否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史；否认肝炎、结合等传染病病史；否认外伤、手术、中毒、输血病史；否认发热及新型管状病毒肺炎患者接触史；否认聚集发病，否认境外归国人员接触史。所住小区无新型管状病毒肺炎患者。
过敏史：否认药物食物过敏史。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查： T 36.5℃         P 80次/分         R 20次/分        BP 119mmHg/89mmHg
    神志清楚，精神欠佳，营养中等，步入病房，对答切题，检查合作。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅型正，口唇无紫绀，咽部无充血。颈软，颈静脉无充盈，甲状腺不大，气管居中。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，HR80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，剑突下及脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩击痛，Murphy’s征阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。舌淡红边齿痕苔薄白脉弦细。
辅助检查：2021年04月28日本院胃镜示：1.慢性萎缩性胃炎伴糜烂；2.胃息肉（活检钳钳除）。结肠镜示：1.横结肠息肉高频电凝电切；2.降结肠息肉活检钳钳除；3.直肠炎；4.内痔。04月30日病检示：胃体粘膜轻度慢性炎伴息肉样增生；降结肠管状腺瘤。2021-10-30宜昌市第三人民医院体检报告：心电图示：1.窦性心律 2.左心室高电压。
中医辨病辨证依据：患者老年男性，情志不遂，肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，胃气上逆，发为吐酸、恶心等不适，出自《素问﹒至真要大论》。肝气郁滞，乘克脾土，脾失健运，中气虚弱，可见纳差乏力。《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾”。四诊合参，本病病位在肝脾，性属虚实夹杂，属祖国医学“吐酸病”中虚气逆证范畴。
入院诊断：
中医入断：吐酸病（中虚气逆证）
西医入断：慢性胃炎
治则：益气健脾、温中降逆
方药：逍遥散加减，方药如下：
北柴胡 12g        当归 15g          白芍 20g          柏子仁 15g        
茯苓 8g           麸炒白术 15g      合欢皮 15g        佛手 15g         
蜜远志 12g        炒鸡内金 15g      白及 8g           枸杞子 15g        
覆盆子 15g        盐益智仁 20g      盐杜仲 15g        仙鹤草 30g        
        中药4付,每天一剂,煎药机煎药,口服（中药）。
治疗结果：无明显反酸，余无特殊不适。
撰写学员：文宇航          指导老师：张继红          日期：2021年11月16日