12月医案

黄娇2021年12月医案
患者：朱某某 性别：男 年龄：67岁
主诉：左下腹部疼痛2月余。
现病史：患者2个月前无明显诱因间断出现左下腹部坠胀隐痛，排便前后明显，可放射至左侧腰部，大便偶不成形，日1-2次，无粘液脓血便及里急后重，伴上腹部隐痛，无明显反酸烧心呃逆，无恶心呕吐及厌油黄疸，无尿频尿急尿痛及肉眼血尿，无发热畏寒，病后患者在市中心医院就诊，查腹部彩超无明显异常，碳14呼气试验示“幽门螺旋杆菌阳性”，给予四联杀菌治疗，上症无明显改善。今来我院，寻求进一步诊治。
既往史：有冠心病病史，2年前行冠脉支架置入术，长期服用肠溶阿司匹林片抗凝治疗；否认高血压病、糖尿病、慢性支气管炎等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤、中毒、输血史。
体格检查：腹平软，左下腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy’s征（-），肠鸣音稍活跃，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢不肿，NS（-）。舌暗红苔黄略厚脉弦缓。
中医诊断：腹痛病(湿热蕴结证)
西医诊断：1.腹痛原因待查  2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后
中药内服以清热利湿，调和气血为法组方，方药如下：
酒白芍 25g        炙甘草 10g        煅瓦楞子 30g      木香 9g           
北柴胡 10g        醋香附 15g        麸炒枳实 12g      当归 10g         
炒乌药 12g        醋没药 12g        麸炒白术 15g      秦皮 15g         
大腹皮 15g        酒黄芩 12g        醋五灵脂 12g      建曲 15g         
中药3付,每天一剂,水煎服,1天3次。
中医辨病辨证依据：老年男性患者，饮食不洁，摄生失宜，湿热内生。湿热困脾，脾失健运，大肠传导失施，故见下腹坠胀隐痛，排便前后明显。湿热内蕴，大肠传导失施，故见大便溏薄。湿热中阻，胃失和降，故见上腹部隐痛。舌暗红苔黄略厚脉弦缓均为湿热蕴积之象。《素问•至真要大论》说：“火淫所胜，……民病泄注赤白，……腹痛溺赤，甚为血便。”四诊合参，本病病位在脾胃大肠，性属实证，属祖国医学“腹痛病”之“湿热蕴结”证范畴。