1月医案

一月医案
患者王某，女，55岁。
主诉:反复胸闷、心慌20余年，加重伴胸闷1月
现症见:神志清楚，精神差，心慌胸闷，乏力，活动后加重，气短懒言，饮食可，睡眠差，小便频，大便稀。舌淡，苔薄白，脉弱。

既往史:有高血压病史多年，最高血压达180/100mmHg，现服用“厄贝沙坦1天1片”，血压控制欠佳;2型糖尿病病史，现口服“阿卡波糖 100mg 1天2次、一甲双胍500mg1天2次”，未规律监测血糖，否认肝炎，结核等传染病病史。12年前行“子宫切除术”，有输血史，否认外伤史。

PE: 神志不清，精神差，发育正常，营养中等，形体适中，步入病房，查体合作，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅型正，双侧瞳孔等大等
圆，对光反射灵敏，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率88次
/分，心界不大，心律齐，未闻及明显杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，脊柱四肢关节无畸形，生理性神经反射存在，病理反射未引出，双下肢轻度水肿。舌淡，苔薄白，脉弱。

诊断:
中医诊断:胸痹心痛 气虚血瘀
西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能II级        稳定型心绞痛       
中医辩证分析:
四诊合参，本病属于祖国医学“胸痹”之气虚血瘀证型，患者既往久病，耗伤正气，正气虚弱，无力推动血液运行，血行不畅，瘀阻经脉，心脉不充，心失所养，不通则痛，故见心慌、胸闷等症，气虚不能运行血液，血滞于两协则协肋疼痛，舌象脉象均属于气虚血瘀症型。本病病位在心，病性属虚证，预后不佳。
治疗:
中药以“行气疏肝、益气活血”法拟方:
北柴胡 12g        郁金 15g        银柴胡 15g        酒黄芩 15g       
丹参 30g        檀香 9g        木香 9g        合欢皮30g       
炒酸枣仁 15g        黄芪 30g        炙黄芪 30g        麸炒枳壳 15g       
麸炒枳实 12g        法半夏 10g        桔梗 12g        盐知母 15g
升麻 9g        麸炒白术 10g        麸炒苍术 15g        薤白 20g       
中药3剂,每天一剂,煎药机煎药,分3次饭后温服。
上方以小柴胡汤加减拟方，柴胡疏肝行气，郁金疏肝解郁，黄芩疏肝泄热，丹参活血化瘀，檀香安神益气，木香行气健脾，合欢皮养心安神，酸枣仁安神，黄芪益气，枳壳、枳实行气导滞，法半夏清热化痰，桔梗宣肺，知母清虚热，升麻升举阳气，白术健脾，苍术燥湿健脾，薤白温通心阳。

记录学生:王俊轩 指导老师:夏晓鹏