小柴胡汤合平胃散加减治痞满案

杜某,女,50岁,2019年12月18日就诊，患者诉脘腹胀满多年，时轻时重，既往有“慢性胃炎”病史，患病以来曾自服保和丸、人参健脾丸等中成药治疗，偶有缓解。患者本周因“子宫内膜复杂型增生术后复查”收住我院妇产科，行宫腔镜检查术后，近两日上腹胃脘胀满不适，尤其于进食后加重，畏寒喜暖，食欲不佳，睡眠质量差。刻下证见：患者形体偏瘦，腹部稍膨胀，舌淡有齿痕，苔白，脉弦细。

诊断：中医诊断：痞满 肝胃不和

西医诊断：慢性胃炎

处方：

柴胡10g   黄芩10g   法半夏10g  苍术20g

厚朴30g   陈皮10g   木香6g     砂仁9g

炒谷芽15g 鸡内金10g 炒麦芽15g  建曲10g

共7剂，水煎温服，日1剂，分3次服用。

复诊，患者诉脘腹胀满已不明显，矢气明显增多，食欲渐佳，二便调。现仍感精神欠佳，睡眠质量差，畏寒喜暖。刻下证见：舌淡有齿痕，苔白，脉细弱。

处方：

柴胡10g    黄芩9g    苍术15g    厚朴30g

  陈皮9g     茯苓15g   炒枳实10g  炒谷芽9g

  炒鸡内金9g 炒麦芽9g  木香9g     砂仁3g

  沉香曲1袋  龙骨15g   煅牡蛎15g 合欢皮15g

共5剂，水煎温服，日1剂，分3次服用。

临证心得：小柴胡汤为太阳病初传少阳病主方，但其功用并不只限于此，不论伤寒、杂病，凡有其证皆宜用之。《伤寒》101条有云“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具……”，私以为，仲景独列此条不仅意在补充说明小柴胡汤，更在于鼓励后世医家打开思路、举一反三，抓住主证将小柴胡汤的功用推而广之。

秉此精神，再看此案肝胃不和之痞满。患者痞满的主要病机便是中焦气机不畅，对照《伤寒论》96条，小柴胡汤本证病机在于邪入少阳、正邪分争、枢机不利，条文中有几个与“枢机不利”最为相关的证候论述——“胸胁苦满”“胁下痞硬”，此乃经气不利所致；“不欲饮食”“喜呕”“腹中痛”诸证，是木郁乘土、胃失和降、脾失健运的结果。可以看出，小柴胡汤证中包含着后世所谓“肝胃不和”的病机（肝胃不和或可归于少阳病），与患者自觉脘腹胀满多年、时轻时重、偶有纳呆便秘之病机相合，舌淡有齿痕、苔白、脉弦细亦为土虚木乘之征。简言之，小柴胡汤证囊括的病机十分广泛，其中就涵盖了本案的痞满，在实际的临床运用中，只要抓准了主证，并根据具体情况将小柴胡汤适当加减，以增强或减弱其主要功用的某些方面，就有可能收获较好的疗效。

撰写人：孙宇杰 审阅人：李浩然