2021年10月医案 中枢性眩晕

姓名：陈**   性别：男    年龄：52岁
主诉：间断头昏伴行走欠稳3月
现病史：患者于三月前无明显诱因逐渐出现头昏，行走欠稳，右侧肢体稍乏力，四肢末端时有麻木感，无头晕头痛，无视物旋转及恶心欲吐，无肢体疼痛等。自行口服谷维素、维生素B1、B12片，症状未见明显好转。现为求中西医结合治疗，遂来我院门诊，现症见：间断头昏，行走欠稳，右侧肢体稍乏力，四肢末端时有麻木感，无头晕头痛，无心慌胸闷。起病以来，患者体力下降，体重无明显变化，纳可，夜寐欠佳，二便调。
既往史：患者于3周前发现血压升高至148/98mmHg，遂自行口服苯磺酸氨氯地平片 1片 QD;否认糖尿病、心脏病、脑血管病等，否认肝炎、结核等。否认外伤史、手术史。否认新冠肺炎疫情中高风险接触史。
体格检查： T 36.5℃         P 85次/分 R 21次/分 BP 138mmHg/85mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，形体适中，查体合作，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，HR 85次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛 ，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。神清，语利，记忆力、计算力，理解力粗测正常；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm；直接、间接对光反射灵敏，双眼球活动充分，双侧眼裂对称，未及眼震，面部额纹对称，双侧鼻唇沟对称，粗测听力正常；悬雍垂居中,双侧咽反射存在，伸舌居中，无舌肌萎缩及纤颤，四肢肌力肌张力正常，双侧深浅感觉检查正常，双侧腱反射对称，.闭目难立征（+）。舌红，苔薄白，脉滑数。
诊断：
中医诊断：眩晕病  阴虚阳亢证
西医诊断：中枢性眩晕
处理：
1.低盐低脂饮食，适当运动，保持心情舒畅。
2. 中医予以 “平肝潜阳，滋阴补肾”方治疗,方如下：
熟地黄 12g        泽泻 12g          茯苓 12g          牡丹皮 10g        
山药 12g          酒萸肉 12g        当归 12g          川芎 12g         
白芍 12g          地黄 12g          丹参 30g          天麻 12g         
酒女贞子 12g      墨旱莲 12g        
                          中药3付,每天一剂,冲服,温服。

按：患者因“间断头昏伴行走欠稳3月”入院，以头昏为主症，当属祖国医学之“眩晕病”。患者中老年男性，肝肾阴虚，致肝阳上亢，阳亢生风，风阳上扰清窍，故发为头昏。舌红，苔薄黄，脉弦细，四诊合参，均为“阴虚阳亢”之证。病位在头，与肝肾相关，病性为本虚标实。