黄芪桂枝五物汤合温胆汤加减治疗心悸

患者廖某秀，女，73岁，2020年11月30日初诊。
患者阵发心悸伴气短乏力3天。患者自诉三天前因饱餐后觉心跳加速、惊惕不安，持续时间数分钟，后心率能自行恢复。3天来，每于饮食及劳累后复发，伴气短、乏力。未予特殊处理，现为求中医治疗，来我院门诊就诊，诊见：心悸、胆怯、气短、乏力、头晕、神疲，饮食后腹胀，无胸部疼痛，无恶寒发热，无恶心呕吐，口黏腻，喜热饮，夜寐差，大便溏，小便调，舌体胖大、边有齿痕，苔薄白，脉滑。心电图示：窦性心动过速。该患者中医诊断考虑为：心悸 心阳不振，痰湿阻滞；治以“温通心阳，祛痰化湿”，方选“黄芪桂枝五物汤”合“温胆汤”加减配伍使用。处方：
黄芪 20g，桂枝 15g，白芍15g，生姜15g，大枣 20g，姜半夏15g，竹茹12g，陈皮15g，茯苓15g，薏苡仁30g，甘草9g，共5剂，自煎口服，2日1剂，1日3次。
2020年12月10日复诊，患者诉心悸症状较前明显改善，已无明显气短，偶感乏力，食后腹胀显著好转，口黏腻减，大便成型，舌淡红，苔薄白，舌脉细。综合症状考虑，患者已无明显痰湿表现，但心阳虚症状仍在，调整原方加用补心阳药。处方：
黄芪 20g，桂枝 15g，白芍15g，生姜15g，大枣 20g，附子6g
按：心悸是患者自觉心跳剧烈，心慌不安，不能自主为主要表现的一种病证。《内经》并无心悸病名，但有与之相同之惊、惕、惊恐、惊骇、惊狂等名。张仲景在《伤寒论》提到“心下悸”，“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸”张仲景认为发汗过多，气随汗泄，气阳不足，无力鼓动气血，而造成心神不定；阳气虚损、疲饮内停，疲浊水湿乘侮，上凌于必，也可导致心悸的出现。本例患者的症状结合摄制脉象，属心悸之心阳不振、痰湿阻滞之证。当以“温通心阳，祛痰化湿”为法治疗。黄芪桂枝五物汤出自 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，由黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣组成。其通阳行痹之功，广泛用于胸痹、心悸、自汗、血痹、项痹、腰痛等疾病，疗效显著。本案患者乃心阳不振，鼓动无力，气血不足，无以温养周身，故出现心悸、神疲；劳则伤气，遇劳易发。故治以温通心阳复脉，补益气血。方中重用黄芪补气生血，桂枝温通心阳复脉，白芍敛阴和营，生姜、大枣温中散寒。诸药合用，共奏温通心阳、通络行痹之功。温胆汤初见于在唐代孙思邀之《千金要方》，温胆汤是六种不同的药物配伍而成。方中的半夏辛温性燥，有燥湿化疲，和胃止呕的功效；陈皮性温燥，以理气化痰见长，痰从湿生；积实下气化痰；竹茹清热止呕；化姜化湿止呕；甘草和中补脾，脾健则湿祛痰化。诸药相合，实为不寒不温之剂，可祛痰化浊，通降胃府，使胃气下行，胆火与痰浊也会随之下降，最终使胆府清净而病愈。方中加用薏苡仁30g，增加温胆汤之化湿之效。本处方以“黄芪桂枝五物汤”合“温胆汤”加减，可达温通心阳，祛痰化湿之功效。患者服药后，心悸症状明显改善。方药对证，故疗效显著。
纵观本病例理法方药，均以经方为指导，用药精简，治法明朗，其临床疗效显著。
                                                                                                                                                                                                                                                    撰 写 人：殷洁
                                                                                                                                                                                                                                                   跟诊导师：许强