10月医案

就诊日期：２０２１．１１．８
主诉：头昏、双下肢乏力１年
现病史：头昏，双下肢乏力，走路踩棉花样感，左手偶感蚁行样麻木，夜尿５－６次／晚，双下肢轻度水肿，记忆力减退，视力下降明显，偶有重影，睡眠差，口淡无味，饮食欠佳，二便尚可。
既往史：有高血压病史３年，血压控制不稳，最高血压１８0mmＨg／１１０mmHg服用氨氯地平５mg１天１片），有脑梗死病史３月，否认高血脂、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病病史。否认外伤、手术及输四史。
史：否认药物食物过敏史。
体格检查：神志清楚、精神欠佳，发育正常。肾病面容。头颅型正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，巩膜无黄染，全身皮肤未见黄染及瘀斑，浅表淋巴未扪及肿大。颈软，气管居中，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音。舌淡红、苔薄白，脉沉细。
辅助检查：2021－11－04新型冠状病毒核酸检测阴性
中医诊断：肾衰病  脾肾气虚
西医诊断：１．慢性肾脏病２．高血压３级极高危３．脑梗死
治法：健脾益肾，泄浊排毒
处方：太子参15g 甘草片３g 生地３０g生石膏３0g
山麦冬３０g盐知母6g牛膝６g栀子９g
烫骨碎朴１５g
中药７付每日一剂，自煎口服