苓桂术甘汤合瓜萎薤白半夏汤加减治疗心悸医案一则

苓桂术甘汤合瓜萎薤白半夏汤加减治疗心悸医案一则（2021.11）
患者刘某，男，88岁，退休。
主诉∶反复心悸、气短7年，加重伴下肢水肿3天。
现病史∶患者 2014年出现气短、心慌、心悸，曾于外院以"心房纤维颤动"治疗，好转出院，后间断服药治疗（具体用药不详）。7 年来反复出现心悸、胸闷、心慌、气短，伴见食欲减退，夜休欠佳，手足冰凉，大便稀潇，多次住院治疗，上述症状时轻时重。近1年来体重下降10千克有余，形体消瘦，现体重51千克。近3天来上述症状加重，伴见下肢水肿，为进一步治疗，遂来寻诊。
现症见∶心悸、胸闷、心慌、气短，手足冰凉，形体消瘦，下肢水肿，大便稀溏，纳谷不香，夜休欠佳，大便潇薄，舌质暗淡，苔黄厚腻。脉沉弦细。既往史∶有高血压病史 30余年，最高达 180/100mmHg，间断服药治疗（具体用药不详），血压控制不理想;2014年至今反复发作房颤，2016 年曾行心脏起搏器植入术，2018年曾行心脏支架植入术。
中医诊断∶心悸。
西医诊断∶心房颤动，冠心病，起搏器和支架植入术后。辨证∶心肾亏虚，水瘀相结。治法∶温阳化气，逐瘀利水。方药：苓桂术甘汤合瓜萎薤白半夏汤加减。瓜萎15g 薤白12g 丹参15g西洋参5g 桂枝6g姜半夏10g 白术12g 当归12g 茯苓15g 黄连 6g川芎10g炙甘草10g 生杜仲 12g 泽泻 10g焦三仙 15g 炒枣仁 10g 巴戟天10g予15剂。每日一剂，清水煎取400ml，早晚分服。注意∶畅情志，慎饮食，适劳逸，如有不适及时就医。结果;二诊时患者诸证减轻，心慌、气短，头重脚轻、头晕，食欲欠佳，手足冰凉，口干，大便稀软，每天2 次。前列腺增生，排尿不畅，尿急、色黄，无肉眼血尿，利尿药副作用明显。舌暗红，舌络脉有瘀血，苔厚腻微黄，脉沉细弦。上方去杜仲、黄连，加山药15g，鸡内金10g，天麻12g，20付，用法、注意事项同前。三诊时患者诉服药期间上症明显减轻，但停药后现再发心悸气短，上一层楼需休息4次，头晕、头重脚轻，纳差，进食后返流，进食则饱胀感明显;大便每天3 次，质稀烂，夜尿频急。小便略黄，怕冷，四肢欠温，喜眠，无口苦，夜间口干，喜热饮，量多。舌暗红有瘀点，中后部苔腻微黄，脉弦虚，左脉细，尺脉沉。血压 100/60mmHg。脾气急，易发怒。上方去泽泻，加益智仁10g，山萸肉10g。30付，用法、注意事项同前。
讲解：
患者耄耋之年，肾精亏虚，心气不足，推动无力，心脉失养，则见心悸、胸闷、心慌、气短，病程迁延，心阳亏虚，推动乏力，气虚血瘀，经络瘀滞，则致舌质暗淡，苔根黄腻，脉沉弦细。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，芩桂术甘汤主之。又夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之"。据患者腿肿，下午为甚，上午为阳，下午为阴，故辨为阳气亏虚，苓桂术甘汤温助心阳，利水消肿。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》篇"胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜萎薤白半夏汤主之。" 与患者临床表现吻合，病机为痰饮痹阻心脉，用之合拍。患者四肢冰凉，遂加补肾温阳之巴戟天;生杜仲除具补肝肾、强腰膝之功，现代药理研究表明尚有降血压之效，用之甚切病机;川芎行气养血活血，酌加健脾益胃之药以利药物运化输布全身。
         
                                         撰写学员：周晗   指导老师：许强