10月医案

张某，男，49岁
主诉：双眼胀、视物模糊1月余。
现病史：患者于1月余前出现双眼胀、视物模糊，不伴眼红、虹视、头痛、恶心、呕吐等症，未行系统诊治。近两天来双眼胀、视物模糊加重，为求中西医结合治疗，遂就诊于我院，门诊以“双眼青光眼”收入院。现在症：双眼眼胀、视物模糊，伴左眼视物不见、异物感。
中医四诊合参:起病以来，神清，纳眠可，二便正常。 舌暗红，苔腻，脉滑。
既往史：否认“肝炎”、“结核”等传染病史；否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”等病史。10余年前曾宜都市中医院行“双眼白内障超声乳化+人工晶体植入术”；否认其他手术、外伤、输血史。否认近期疫区旅居史，否认近期疫区返宜人员密切接触史，否认近期新冠肺炎确诊或疑似病例接触史。
过敏史：否认药物食物过敏史。
专科检查：视力 R  0.2 L HM/30cm，眼压 R 21.0 L 24.2mmHg，双眼球结膜无充血，角膜清，前房轴深3CT，周边深度＞1/3CT，瞳孔形圆位正，对光反射存在，虹膜纹理清，双眼人工晶体在位，双眼玻璃体见较多漂浮物，视盘边界清，色苍白，颞侧弧形斑，C/D≈0.5  黄斑部结构不清，中心凹光反射未见，后极部色素紊乱，视网膜可见范围内未见明显出血及渗出。
中医诊断依据：《秘传眼科龙木论•青风内障》:"此眼初患之时，微有痛涩，头旋脑痛，或眼先见有花无花，瞳人不开不大，渐渐昏暗，或因劳倦，渐加昏重。宜令将息，便须服药，恐久结为内障。不宜针拨，皆因五脏虚劳所作。"患者“双眼胀、视物模糊1月余”，当属祖国医学之青风内障范畴，系平素体虚，肝郁气滞，脾失健运，痰湿内生，目络受阻至目中气机郁闭，气血失畅，神水积滞而至本病，故出现目珠胀痛；舌暗红，苔腻，脉滑均为痰火升扰之侯。
西医诊断依据：1、多见于40岁以上的中年人，男性居多。2、早期无明显症状，发展到一定程度时，可有轻度眼胀不适，头晕头痛，眉棱骨、前额、眼眶胀痛，视力疲劳。3、早期中心视力不受影响，但视野逐渐缩窄。早期视野表现为生理盲点扩大和视野缺损、中心外暗点等;晚期视野缩窄，甚至呈管状，最后中心视力完全丧失。4、眼前部多无改变，前房角为开角。5、眼底检查:视乳头具有典型青光眼杯改变。且逐渐加深加宽，血管向鼻侧移位，多呈屈膝状，晚期视乳头苍白、萎缩。6、眼压偏高，24小时眼压波动较大，激发试验阳性。结合该患者的病史、症状、体征、及专科检查可诊断。
鉴别诊断：1、青盲:视力逐渐下降，视界缩小，视乳头颜色淡与青风内障相似，但其视乳头生理凹陷正常，眼压正常，24小时眼压波动<1.07kPa或8mmHg。
2、绿风内障:发病急骤，瞳神散大呈绿色，抱轮红赤，视力剧降，眼硬如石，头目胀痛，恶心呕吐。
中医诊断：青风内障（痰火升扰）
西医诊断：1.双眼开角型青光眼2.双眼人工晶体眼3.双眼视神经萎缩4.双眼黄斑变性
中医治则：清热祛痰，和胃降逆。
方药：黄连温胆汤加减
组方：陈皮10g        茯苓15g         甘草10g          竹茹10g
枳实10g        柴胡15g         川芎15g          白芍15g
泽泻15g        牡丹皮10g       白术15g          丹参10g
   西医治疗：予鱼腥草注射液 10ml 冲洗结膜囊，一天一次；丹参注射液 10ml 雾化治疗，一天一次；维生素B12 B1注射液  双侧足三里穴各半支交替穴位注射，复方樟柳碱注射液双侧颞浅动脉旁交替注射；予马来酸噻马诺尔滴眼液点眼；静脉拟予硫普罗宁注射液、银杏叶提取物静滴改善微循环治疗。
   预防调护：本病病因比较复杂，现今尚难从根本上防止发病。一般是从早期诊断和早期治疗方面努力，力求减低对视功能的损害，避免致盲的严重后果。
   学员：2020级 张蕾