10月医案

患者:李某   性别:男   年龄:61岁
就诊时间:2021年10月20日   发病节气:寒露
初诊:主诉:间断阴囊坠胀感5年，发现阴囊包块3年
现病史:患者于5年前无明显诱因感阴囊坠胀，无发热及尿频尿急尿痛，未予重视，症状间断发作，未有明显变化。3年前患者发现右侧阴囊有小包块，至成都某医院做相关检查(具体不详)，接诊医生建议行手术治疗，患者拒绝，未行特殊治疗。其后患者间断复查，包块进行性增大，2021年4月14日在我院行阴囊彩超检查提示“双侧睾丸鞘膜积液、右侧附睾头部多个囊肿、左侧附睾头部小囊肿”，现为求中西医治疗，来院就诊。现症可见:阴囊肿大、坠胀，右侧包块不适感，阴囊稍有潮湿，畏寒，无发热，无尿频尿急尿痛。
既往史:否认高血压、糖尿病、心脏病等特殊病史。10年前因“胃穿孔”行手术治疗，后间断有反酸、胃胀不适，自服奥美拉唑、硫糖铝；否认肝炎、结核病史；否认其它特殊病史及新冠肺炎相关链接触史。
过敏史:否认药食过敏史。
体检:T 36.5°C、BP 115/68mmHg，神清，精神可，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，咽无充血，扁桃体、甲状腺无肿大，双肺、心、腹未查及明显阳性体征。右侧阴囊可触及花生米大小包块，质软、活动可、轻触痛，阴囊透光试验阳性。舌淡、苔腻、脉浮滑沉取无力。
辅检:阴囊彩超示:右侧附睾头部多发囊肿，双侧睾丸鞘膜腔少量积液，右侧阴囊珠；血常规未见异常。
诊断:水疝(寒凝少阴证）/1.睾丸鞘膜积液 2.附睾囊肿 3.右侧阴囊珠
治法:温阳通经，健脾祛湿
处方:橘核15g      荔枝核15g           蜜麻黄12g       淡附片3g
         细辛3g         泽泻30g            炒白术12g        茯苓30g
         猪苓30g       桂枝10g            炙甘草9g          白及15g
        炒建曲15g  炒鸡内金15g           陈皮12g        姜半夏15g
          木香10g      蜈蚣10g
         3付，水煎温服，3次/日
复诊:患者治疗后来诊，诉阴囊坠胀感较前减轻，右侧阴囊包块触痛较前减轻，包块稍有缩小，其他无特殊。舌淡红、苔腻、脉沉滑。处理计划:1.上方去桂枝，麻黄减为6g，继服3剂；2.辅以中药外治:肉桂6g  五倍子15g   枯矾15g捣碎加水煎熬至糊状，外敷阴囊；3.艾灸中脘、神阙、足三里。
心得体会:肾主水，脾运化水湿，先天肾气不足，或肾阳虚衰，水液不能蒸腾气化；或脾阳虚冷，运化乏力，水湿潴留，导致局部水液的正常分泌与吸收功能失调，是产生水疝的基本病因。患者外感湿邪，内郁化热，下注结于睾内，本是阴囊潮湿、阴茎水疱等湿热之征，患者长期未予重视，又因平素嗜食酒甘厚腻之品，脾阳有损，日久失治，损伤肾阳，少阴化寒，故有畏寒；水湿壅滞，膀胱气化失司，故有阴囊肿大、坠胀；舌淡苔腻、脉浮滑沉取无力是脾肾阳虚、少阴寒湿之象。本方中橘核、荔枝核理气散结，白及消肿散结，麻黄发汗引水湿从表汗而化，附子、细辛、桂枝温阳散寒，泽泻、茯苓、猪苓利湿，半夏燥湿，白术、建曲、鸡内金、陈皮健脾，木香、蜈蚣通经，共奏温阳通经、健脾祛湿之功。