2022年1月医案

患者姓名：张某某      性别：男    年龄：47岁
就诊日期：2022.1.7     初诊/复诊：2022.1.21    发病节气：小寒
主诉：右侧肢体偏瘫5月余，加重1天
现病史：患者家属诉患者2021年7月21日被人发现昏倒在车内1小时，后被急送往宜昌市三峡大学仁和医院救治。症见昏迷状态，频繁呕吐，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，双眼向左凝视，左上肢刺痛回缩，右侧肢体刺痛无反应，双侧病理征未引出，查头胸部CT示：双侧基底节区脑出血，左侧血肿形成。经全麻下血肿腔外引流术治疗后好转出院。1天前，患者症状较前加重，现为求中医治疗，今来我院就诊。现症见：右侧肢体偏瘫，失语，饮水稍呛咳，时有头昏，纳可，小便可，大便秘结，夜寐差。
既往史：既往有高血压病史，最高血压为184/116mmHg，现口服非洛地平5mg/次，2次/日，贝那普利片10mg/次，2次/日，现血压控制尚可；发现血糖升高1月，现使用甘精胰岛素20u 晚22:00使用，血糖控制平稳。2021-7-21在宜昌市三峡仁和医院行血肿腔外引流术，现头部及颈部均可见2cm手术疤痕。否认冠心病病史；否认肝炎、结核史；否认外伤、输血史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：T 36.4°C   P 72次/分   R 20次/分   BP 120mmHg/72mmHg
        神志清楚，精神较差，发育正常，营养中等，形体适中，失语。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅型正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双眼球活动正常，口角歪斜，伸舌不配合，咽反射较迟钝。颈软，气管居中，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，心界不大，HR72次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢不肿。右侧肢体偏瘫，肌力0级，肌张力减弱。左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧腱反射（+），右巴氏征（+），右侧浅感觉减退。舌淡，苔黄腻，脉滑。
辅助检查：暂缺。
诊断：中医诊断：中风-中经络  痰热腑实证               
           西医诊断：偏瘫
治则：清热化痰通腑
处方：星蒌承气汤加减：      
大黄（后下）10g     芒硝15g（冲服）     胆南星15g     瓜蒌15g      薏苡仁20g           莲子10g             山药10g       枳实15g       白术15g             陈皮15g             甘草6g         厚朴15g                  
              水煎服，每天三次，每次200ml