2022年1月医案

姓名：万** 性别：女 年龄：66岁
就诊日期：2022年1月17日    初诊   发病节气：小寒
主诉：全身多关节肿胀、疼痛4年，加重1月。
现病史：患者自诉4年前无明显诱因出现双手指间、掌指、双腕、双膝、双踝关节肿胀、疼痛，伴晨僵（大于1小时），无畏寒、发热，无皮疹、脱发、口腔溃疡、光过敏、雷诺现象等，至我院就诊，门诊以“类风湿关节炎”收住院治疗，症状明显缓解出院。1月前，患者感全身多关节肿胀、疼痛加重，遂来我院就诊。现症见：患者全身多关节肿胀疼痛伴晨僵，时有头晕，自觉口苦，精神欠佳，纳食一般，夜寐差，大便调，小便偏少。舌淡红，苔白腻，脉弦。
既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
辅助检查：2022年1月15日心脏彩超：心包少量积液。HLA-B27阴性，类风湿因子：阳性。
中医诊断：痹证 （风寒湿痹）
西医诊断：类风湿关节炎
治则：祛风止痛，温阳化气。
处方：茯苓15g   猪苓15g  泽泻25g  白术15g
          桂枝9g     人参15g   柴胡12g  法夏9gshao
          炙甘草9g  黄芩9g     生姜9g    大枣9g
          薏苡仁30g
按语：患者见头晕、口苦、脉弦少阳证，予小柴胡汤和解少阳，又见舌苔白腻，小便偏少，心包少量积液，合用五苓散温阳化气。