大承气汤治便秘医案

大承气汤治便秘案
姓名：柴某   性别：男  年龄：76岁  
2020年5月20日初诊。患者诉20余年前无明显诱因出现大便干结，3-5日一行，成形、量少，无恶心呕吐、腹胀腹痛、发热等不适，当时予通便药物口服后症状缓解，之后一直予番泻叶等口服通便治疗，症状控制可。10余天前，患者便秘症状加重，口服番泻叶、芦荟胶囊等后大便仍未解，腹胀难耐，刻下症见：大便10日未解，下腹胀痛拒按，口干、口苦，纳食可，小便可，夜寐欠，舌淡苔白脉滑沉。
诊断：
中医诊断：便秘 阳虚便秘  
西医诊断：慢性结肠炎
处方：
大黄 10g          芒硝 10g          枳实 10g          厚朴 15g         
生地黄 30g        玄参 15g          党参 15g          炒白术 15g        
当归 15g          鸡内金 1瓶        黄连 10g          黄芩 10g         
牡丹皮 15g        桃仁 10g          竹节参(秦泰) 1袋  
        中药3付，每天一剂，煎药机煎药，口服（中药）。

按：大承气汤出自《伤寒杂病论》，至于其命名，《伤寒明理论》认为：“承，顺也，糟粕秘结，壅而为实，是以正气不得舒顺也，以汤荡涤，使实者利而闭者通，正气得以舒顺，是以承气名之也。”大承气是大黄酒洗四两，厚朴半斤去皮炙，枳实炙五枚，芒硝三合四味组成。以五味的性能来解释，就是内经上所说的“燥淫所胜以苦下之”，故用大黄枳实的苦，以润燥而除热；又说“燥淫于内，治以苦温”，故用厚朴的苦味下结热去燥实；又说“热淫所胜，治以碱寒，故用芒硝碱味以攻蕴热。以四味之功能来说，神农本草云“大黄荡涤肠胃，推陈致新”。元素云“枳实破坚结，去胃中湿热”。别录说“厚朴疗腹痛胀满”。芒硝神农本草名硝石，能治“胃胀闭，涤去蓄积饮食”。再以配伍来说，大黄是荡涤邪实，泄下结热的健军，用之以为君，枳实厚朴疏通胃肠闭塞的气机为臣，能使大黄下夺之力更为显著，再以芒硝润燥而软坚为佐。综合三方面而言，的确是一个组织完备，配伍适当，功能峻下的泻剂。
患者不大便十余日，确有燥实内结，同时年老体衰，便秘多年，乃虚实夹杂、本虚标实之证候。故以大承气汤为主方，急者治其标，解除阳明腑实为首要，以防生变；患者里虚之本亦不可忽视，投以生地、玄参、党参、白术等清补之品，全方消补兼施，以防“虚虚实实”之误。再配以针刺等我科特色疗法，患者诉服药期间大便干，较前通畅，下腹胀痛好转，口干、口苦明显好转。
临证心得：大承气汤主治阳明病，辨证要点为里实热大便难者，《伤寒论》中涉及大承气汤者共25处，适应证在论中谈及颇多，归纳起来有以下几点： (1)全身症状：不恶寒但恶热，潮热或微热，汗出多，或手足濈然汗出，甚则喘冒不得卧。 (2)神志症状：讝语，心中懊憹而烦，或烦不解，目中不了了，睛不和，剧则独语如见鬼状，循衣摸床，惕而不安，微喘直视。 (3)局部症状：腹满痛，特别是绕脐痛，腹满不减，减不足言，心下鞕。 (4)二便症状：小便数，大便不利，或大便鞕，乍难乍易，甚则自利清水，或色纯青。 (5)脉征：迟滑或或实大，或微弦，有时寸口浮大，按之反濇，尺中亦微而濇。 (6)舌苔：舌苔黄垢、干燥，或灰或黑，或起芒刺。 (7)其他：不欲食，口燥咽干。
大承气汤的适用范围比较广泛，临床应用机会也比较多，但也不可盲目使用。不当用而用，或当用而不用，均足以误人性命。燥屎宿食虽属本方运用的指标，但不是应用本方的目的。以上所述，在不同情况而有不同的证候，必须熟记。尤其应变急下各条，更要心中有数。若谓大承气汤法即泄下，所治不外大实、大热、大满云云，而于具体适应证毫无所知，敢断言其动手便错！
跟师所在科室：针灸科  撰写人：杨男    审阅人：王国进