2021年8月医案 中风

姓名：藏*    性别：男    年龄：82岁
主诉：左下肢无力2天
现病史：患者诉于2天前清晨无明显诱因在家突发左下肢无力，歪倒在地，伴头晕，不能行走，左下肢无力，伴视物模糊及视物双影，无意识障碍，无头痛，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无二便失禁，今日为求进一步诊疗，于我院门诊就诊，现症见：患者左下肢无力，不能行走，左手桡侧三指麻木无力，伴头晕，伴视物模糊及视物双影，无饮水呛咳，今为进一步治疗，遂来我院，门诊以“脑梗死”收住我科。起病以来，患者精神饮食睡眠欠佳，时心慌胸闷，小便正常，大便溏，体重体力下降。
既往史：有“高血压”“高血压性肾病”“脑梗塞”“颈动脉硬化”“肝功能异常”“高尿酸血症”“慢性心功能不全”“糖耐量异常”病史，血压最高达180/110mmHg，现服用缬沙坦分散片80mg Qd，阿司匹林0.1 Qd，螺内酯20mg Qd，呋塞米20mg Qd。否认“肝炎”“结核”“糖尿病”史。
个人史：否认新冠肺炎中高危险区活动史，否认发热及新冠肺炎疑似及确诊病例接触史。否认疫水疫区接触史。
体格检查： T 36.5℃         P 75次/分         R 20次/分  BP 143mmHg/80mmHg 神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼震，眼球活动充分，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟稍浅，口角稍向右侧歪斜，左下肢肌力3级，右下肢肌力5级，双下肢轻度凹陷性水肿，左侧肢体腱反射亢进，右侧肢体腱反射正常。左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（-）。针刺觉粗查正常，颈软，克氏征阴性。舌暗淡，苔白腻，脉弦细。
诊断：
中医诊断：中风-中经络 气虚血瘀证
西医诊断：1.脑梗死
          2.高血压3级 极高危  高血压性肾病
处理：
1.低盐低脂饮食，监测血压。
2.中药以“益气活血，舒经通络”法立方，方药如下：   
炙黄芪 30g        地龙 10g          川芎 15g          桃仁 9g           
红花 9g           赤芍 15g          桑枝 15g          升麻 15g         
全蝎 3g           地黄 15g          泽泻 15g          茯苓 15g         
猪苓 10g         
        中药3付,每天一剂,冲服,温服。

按：患者老年，脏腑功能衰竭，气血亏虚，致气虚无力运行营血，血行不畅而致血瘀，经络不通，而见肢体无力，气虚，而见心悸便溏；舌暗淡，苔白腻，脉弦细均为气虚血瘀之征象，四诊合参，本病当属“中风中经络”之“气虚血瘀”证。病性虚实夹杂，病位在头。《内经》云：“年四十而阴气自半，起居衰矣”，年老正气衰弱是发病的主要因素。