12月医案——短暂性脑缺血发作

12月医案

         2020级 郑发进

姓名：许琳   性别：女   年龄：74岁

主诉：发作性头晕伴左侧肢体麻木乏力1月余

现病史：患者诉1月余前无明显诱因突发头晕，左侧肢体麻木乏力，伴有一过性黑朦，持续时间约为数秒钟，未予特殊处理，休息后症状缓解。近1月来，患者多次再发上述症状，每次持续约数秒钟至几分钟不等，经休息后方可稍缓解，现为求进一步明确诊疗，遂来我院门诊就诊，现症见：发作性头晕，左侧肢体麻木乏力，伴有一过性黑朦，持续时间约为数秒钟至几分钟不等，平素有右膝关节头痛，无言语不利及饮水呛咳，无心慌胸闷及恶心呕吐等。起病以来，患者体重无明显变化，体力稍下降，纳食一般，夜寐较差，二便可。

既往史：既往有高血压史3年，现口服苯磺酸左旋氨氯地平片（施慧达）2.5mg QD，血压控制尚可，自诉有糖耐量异常病史，有脂肪肝病史、胆囊切除史、子宫及附件切除史，否认肝炎、结核病史，否认其它传染病和遗传病史。

体格检查：  T 36.6℃  BP 132mmHg/68mmHg 神志清楚，精神一般，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅型正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；对光反射灵敏，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，HR：68次/分，律齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢未见水肿。四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射对称，双巴氏征（-），闭目难立征（+）。舌暗淡，舌下瘀斑瘀点，苔白，脉弦。

诊断：中医诊断：中风-中经络  气虚血瘀

西医诊断：短暂性脑缺血发作

诊疗方案：

1.低盐低脂低蛋白饮食，适量运动，保持心情舒畅。

2.中药予以“益气活血，舒经通络”法立方，方如下：

黄芪 45g          桂枝 15g          当归 15g          大枣 15g         

炙甘草 10g        麻黄 6g           细辛 4g           蜈蚣 1条         

全蝎 6g           陈皮 12g          贯叶金丝桃 1袋    丹参 30g            

                中药5付，每天1剂，冲服（温服）。

3.予以加用阿司匹林肠溶片100mg QD 抗血小板聚集对症治疗。

4.密切关注病情变化，如有不适，立即随诊。

【按】中医病因近年来中医有关中风先兆证的现代研究有多方面的进展，综合历代医家所论及近代医家的研究、中风先兆证的病因如下：1．五志过极：恼怒过度，导致肝气郁结，化火上逆，或伤肾阴，阴虚阳亢，引动肝风，则可发生中风先兆证。2．饮食不节：饥饱失宜或过食肥甘醇酒，损伤中气，脾失健运，聚湿生痰，痰郁化热，引动肝风，肝风挟痰上扰发生本病。3．劳倦过度：操持过度，劳则耗气，气为血帅，气虚运血无力，血行不畅，经脉痹阻，而发生本病；淫欲过度或房室不节，损伤肾精，肾精血不足，水不涵木，肝阳上亢，阳化风动发生本病。中医诊断短暂性脑缺血发作一般可分为肝阳上亢、痰湿内阻、气虚血瘀、肾精不足等四型。患者，因“发作性头晕伴左侧肢体麻木乏力1月余”就诊，故本病属祖国医学中风病范畴；患者年老久病，气虚不能推动血液运行，脉阻络痹成瘀，肢体失养则偏废不用，软弱无力，口眼歪斜，气虚血瘀，脉络不通，故见麻木。舌暗淡，苔白，脉弦皆为气虚血瘀之证。综合诊断，本病当属祖国医学“中风”之“气虚血瘀”证范畴。病位在头，病性为本虚标实。

                                                                                    学员：郑发进