通腑化瘀治疗胸痹

通腑化瘀治疗胸痹
提要：从六经辩治入手论治胸痹，从少阳阳明合病夹瘀血阻络立论，选大柴胡汤合桂枝茯苓丸化裁，疗效显著。
周某,男,69岁,门诊号35187659.
2019年9月15日首诊：患者精神差，诉胸闷短气，疲乏嗜睡,无明显胸痛，伴头昏，无视物旋转，胸胁隐痛，口苦，咽干思饮，纳差,大便秘结,3-5日一行，查体可见口唇紫绀，面色暗，形体肥胖，足跗浮肿，按之凹陷，小便数。舌暗红，舌尖有瘀点,苔黄腻,脉沉细。
诊断：胸痹（少阳阳明合病，夹瘀血内阻）
治则：和解通腑，化瘀通络
处方：大柴胡汤合桂枝茯苓丸、当归芍药散
柴胡20g   黄芩12g    法半夏20g   炒枳壳20g
大黄6g    赤芍20g    甘草10g     桂枝15g   
茯苓30g   牡丹皮15g  桃仁20g     当归15g
川芎15g   泽泻30g    白术10g
中药4付，自煎口服，每日一剂。
9月22日，二诊，患者诉胸中较前舒畅，无明显短气，精神好转，胸胁部已无明显不适，大便2-3日一行，夜寐不安，睡眠浅，舌暗红，舌尖有瘀点,苔薄腻,脉沉细。处方：
柴胡20g   黄芩12g    法半夏20g   炒枳壳20g
大黄9g    赤芍20g    甘草10g     桂枝15g   
茯苓30g   牡丹皮15g  桃仁20g     当归15g
川芎15g   泽泻30g    白术10g     山茱萸30g
石斛20g
中药7付，自煎口服，每日一剂。
共7付，服完后，患者已无明显不适，全身舒畅，无明显乏力，继服用此方半月，已恢复如常。
   本患者因有乏力、短气、纳差等,很易看作虚症,但如能仔细辨证,则不难发现,患者有口苦、咽干思饮、胁肋部隐痛、头晕、饮食欠佳均属少阳症候，大便干结、苔黄腻此属阳明，口唇紫绀、面色暗、舌暗红、舌尖有瘀点为有瘀血的特征,因此,本例证属少阳阳明合病并挟瘀血,故用大柴胡汤和解少阳阳明,并以桂枝茯苓丸祛除瘀血。患者足跗浮肿，按之凹陷，此属血水不和，水湿泛溢，当用当归芍药散血水同治。回过头来分析患者的短气，乏力，纳差等，并非因虚所致，而是瘀血，气滞不舒所致，辩证时当仔细鉴别。《金匮要略·胸痹心痛短气篇》第二条曰：“平人无寒热，短气不足以息者，实也。”正是说胸痹心痛多邪实之证。
   二诊时，患者睡眠不安，加山茱萸30g，患者阳浮不潜,上扰神明,故不能入寐，而山茱萸具有酸涩收敛之功,能使浮阳潜藏于阴,辨证施治的基础上加入该药治疗失眠,起到至关重要的作用。方中加有石斛，此药可以濡润脉道，扩张血管，从而促进血液循环，能够显著改善血瘀症状。
  大柴胡汤合桂枝茯苓丸的合方使用见于日本医家汤本求真《皇汉医学》，这本著作的基本内容是以张仲景的《伤寒论》为基础。胡希恕先生也在临床常用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，治疗哮喘、肝炎、脑梗、癫痫等疾病都有显著的疗效，黄煌使用此合方更加注重患者的体质状态、临床表现和腹诊表现，扩大了其治疗范围，循环系统疾病的高血压、高脂血定、糖尿病、脑梗死、静脉曲张；消化系统疾病的脂肪肝、胆结石、痔疮；妇科疾病的子宫肌瘤,乳腺增生,痛经均有用此合方的机会。罗涛医生在临床也常用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗多种胃肠道疾病，均获得良好疗效，此合方辩证要点主要有以下几点:
1、体型:体型偏胖,体壮实。
2、头面五官症状:头晕,头痛,口干口苦，唇暗紫红，面暗红,面油。
3、躯体症状:胃胀,泛酸,气短乏力,嗳气,胸胁苦满,心慌,腰疼,食欲旺盛，下肢浮肿,下肢抽筋，关节不利。
4、精神症状:入睡困难,易醒,心烦易怒,多梦。

                                    编辑整理：2019级 余精灵
                                    审阅人：罗涛