11月医案

张某，男，55岁
主诉：间断双下肢水肿6天
现病史：患者6天前无明显诱因出现双下肢水肿，按之凹陷，不易恢复，乏力，健忘，汗出，时气上作呕，口不干，纳可，夜寐欠安，泡沫尿，大便黏。
既往史：既往“糖尿病”病史10年余，血糖控制可。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
体格检查：BP：130/98mmHg，肾区叩击痛（—），双下肢中度水肿。
辅助检查：尿常规：尿葡萄糖++，24h蛋白尿（1+），尿蛋白定量 2.1g/24h。
中医诊断：水肿  脾肾亏虚证
西医诊断：糖尿病肾病
治法：补肾健脾，行气利水
处方：杜仲 15g    枸杞子 15g    车前子 30g    菟丝子 15g
          黄芪 30g    覆盆子 10g    五味子 10g    白术 30g
          黄连10g     姜厚朴 15g    薏苡仁 30g    枳壳 10g
          远志 10g    甘草     6g
复诊：11月5日复诊，患者自诉服药后水肿及夜寐改善，现乏力，健忘，汗出，咽痛，纳可，夜寐欠安，泡沫尿，大便黏。舌淡红，苔白，脉弦。
        处方：杜仲 15g    炒栀子 15g    车前子 30g    菟丝子 15g    茯苓 15g
                  黄芪 30g    五味子 10g     白术    30g    黄连    10g    枳壳 10g
                  姜厚朴15g  薏苡仁 30g    远志    10g     甘草     6g    黄芩  15g
                 浙贝母15g   连翘     10g    麻黄根 10g
心得体会：《医门法律 水肿》：“肾者，胃之关也，肾司开阖，肾气从阳则开……肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通为肿”。《丹溪心法 水肿》亦有“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参、术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降运动其枢机，则水自行”。由此可见，阴水水肿一病，需脾肾两脏共同论治。方中车前子、菟丝子、覆盆子、五味子、枸杞子补肾；黄芪、白术健脾，佐黄连制其温燥；牛膝补肾同时引药入经；远志善治健忘；枳壳、厚朴宽中下气，降逆止呕，甘草调和诸药。二诊时，患者平素阴不足，有内热之象，故于前方去枸杞子、覆盆子，加黄芩、浙贝母，清热化痰利咽；炒栀子、连翘清热解毒，麻黄根敛汗存阴。全方补益而不滋腻，清热而不伤正气，诸药共奏补益脾肾，清热利湿之效。