2月医案

覃某某，男，65岁，宜昌人，退休，就诊时间:2022年2月25日。
主诉:腰部及右下肢疼痛2年，再发加重10天
现病史:患者2年前出现腰部疼痛，伴双下肢疼痛不适，于当地诊所行针灸等治疗后疼痛缓解，后时轻时重，未予重视，近10余天来，患者腰部疼痛再次发作，症状较前加重，伴双下肢疼痛麻木，以右侧为甚，弯腰、起卧、行走等活动明显加重，偶有头晕头昏，无恶心呕吐，无视物旋转，大小便如常，舌苔薄黄腻，脉弦数。
既往史：既往体健。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
查体：体温：36.4℃ 呼吸：20次/分 血压：138/86mmHg。神清语明，眼睑无水肿，睑结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。伸舌居中，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率：78次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腰背部压痛，L4/L5,L5/S1棘间及棘旁压痛及叩击痛，直腿抬高试验阳性，屈髋屈膝试验阳性。
辅助检查：腰椎间盘突出CT4/L5,L5/S1椎间盘突出。
诊断：中医诊断：腰痛病（湿热瘀阻经络） 西医诊断：腰椎间盘突出
治疗：清热利湿、活血化瘀
方药：身痛逐瘀汤加减
苍术8g       黄柏8g         独活10g      秦艽10g
川牛膝20g    地龙15g        当归10g      川芎8g
五灵脂10g    桃仁10g        红花3g       煅没药10g
炮甲10g      制土蹩虫6g     延胡索15g    甘草6g
7剂，水煎服。
二诊：（2022-03-02)：诉仅感腰腿隐痛，舌苔薄黄，脉细弦。拟原方加味再进7剂。
苍术8g        黄柏8g      独活10g    秦艽10g
川牛膝20g     地龙15g     当归10g    川芎8g
五灵脂10g     桃仁10g     红花3g     煅没药10g
炮甲10g       甘草6g
7剂，水煎服。
按：坐骨神经痛属中医之“筋痹”。本案患者并见舌苔薄黄腻，脉弦数，显为湿热闭阻，久之则成瘀。取王清任之身痛逐瘀汤既清热利湿，又活血通络，故其症获愈。
调护：1、采取硬板床休息，保持床板的硬度，能有效缓解腰痛的现象。2、注意腰部保暖，可进行局部按摩和热敷，比如用热毛巾或者热水袋敷腰部，也可以配合针灸。3、加强功能性锻炼，等腰部疼痛得到明显缓解后，可在床上做一些锻炼，比如燕飞、拱桥等。4、多注意休息，避免重体力劳动和拿取重物，饮食要以清淡为主，不吃辛辣刺激油腻的食物。                                             
                                                                            撰写者：孙莲婷      指导老师：王国进