2021年01月医案

黄某华，男，63岁。
主诉：右侧颈部疼痛伴咽痛4月余。
现病史：患者于2020年8月底出现右侧颈前疼痛不适，压痛明显，伴咽痛，无发热，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，至当地医院予以口服药物（具体不详）治疗，但上述症状缓解不明显。9月中旬，患者自觉吞咽时咽喉部疼痛较甚，颈部疼痛加重，疼痛部位迁延至耳后及右侧头部，晚上加重，难以入睡，口服甲泼尼龙及夏枯草片后，症状时轻时重。现患者症状无明显缓急，遂来我院门诊就诊。刻下症：右侧颈部疼痛，压痛明显，伴咽痛，无发热，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无头晕头痛，无腹痛腹泻，睡眠欠佳，大便可，小便可。
既往史：体健。
体格检查：甲状腺II度肿大，质地中等，压痛（+）。
辅助检查：2020.12.09外院查甲功五项：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.00pmol/L，游
离甲状腺素（FT4）10.59pmol/L，促甲状腺激素（TSH3UL）8.520mIU/L，甲状腺球蛋白（Tg）0.64ng/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体（A-TPO）179.70IU/mL，甲状腺球蛋白（TGAb）493.5000IU/mL；尿碘：101.82 g/L。甲状腺彩超：甲状腺回声不均、减低，倾向炎性改变。甲状腺右叶多发囊性结节。甲状腺右叶囊实性结节。
中医诊断：痛瘿病，肝经郁热证。
西医诊断：亚急性甲状腺炎。
治法：疏肝清热止痛。
处方：北柴胡9g 白芍12g 炒白术12g 当归15g 薄荷10g 苍术15g 醋延胡索15g 牛膝15g炙甘草6g 麻黄9g 炙黄芪60g 夏枯草15g 姜半夏15g 姜厚朴12g 鹿角胶10g 茯苓15g 郁金15g 香附15g 桃仁15g 红花15g 防己12g 中药3付，每日1剂。
二诊：服药3剂后，患者诉颈前疼痛缓解明显，予以组方：北柴胡9g 白芍12g 炒白术12g 当归15g 薄荷10g 苍术15g 醋延胡索15g 牛膝15g炙甘草6g 木香6g  陈皮12g 姜半夏15g 姜厚朴12g 鹿角胶10g 茯苓15g 郁金15g 香附15g 桃仁15g 红花15g 海螵蛸30g 黄芪60g 。                                                                     
                                                                                                                                                                     撰写人：向剑英
                                                                                                                                                                 指导老师：杨松柏