2022年2月医案

患者宋某，男，30岁，2022年2月10日初诊
主诉:肢软乏力15年，内瘘闭塞6天
现病史:患者自诉15年前因慢性肾炎致肾功能异常，腰酸乏力、肌酐进行性升高，多次住院诊治，确诊为慢性肾衰竭，于2009年进展至尿毒症，并开始行维持性血液透析。2012年8月患者行肾移植术，术后肌酐恢复正常，并长期维持性使用抗排异药物环孢素及布雷迪宁口服。2016年患者渐出现肌酐升高，至武汉同济医院诊断为移植肾慢性排斥，后多次复查肌酐进行性升高。2017年12月27日在宜昌市中心医院复查肌酐1012.9umol/L、尿素31.95mmol/L、血红蛋白62g/L，于2018年1月在该院行左前臂动静脉内瘘术，开始维持性血液透析，其后病情一直较稳定。6天前，因内瘘闭塞在宜昌市一医院行右股静脉置管，现感腰酸乏力明显，为求进一步治疗来院就诊。现症见:内瘘闭塞，腰酸乏力，无恶寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，精神一般，小便无，大便正常，纳眠尚可。既往史:既往有慢性肾脏病、尿毒症、肾性骨病、肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进及脾大病史，否认糖尿病、心脏病、肝炎、结核病史。有动静脉内瘘术、肾移植术手术史。否认新冠中高风险区旅居史及相关链接触史。
过敏史:否认药物及食物过敏史。
体格检查:T36.1°C、BP113/89mmHg，神清，精神一般，发育正常，形体适中，查体合作，对答切题。头颅正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，巩膜无黄染，全身皮肤及粘膜未见黄染及瘀斑，浅表淋巴结未及肿大。颈软，气管居中，内瘘未触及明显震颤，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率104次/分，律齐，无杂音。腹平软，右下腹可见长约12cm手术疤痕，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，双下肢无水肿。舌淡红、苔白、脉沉细。
辅检:2022年2月9日新冠病毒核酸检测:阴性。血常规未提示明显异常。
中医诊断:慢性肾衰(脾肾气虚）
西医诊断:1.尿毒症 肾性贫血  肾性骨病  继发性甲状旁腺功能亢进
              2.人工动静脉瘘血栓形成
               3.脾大       4.肾移植后肾衰竭
治法:健脾益肾
处方:人参15g         黄芪15g        麦冬12g        枸杞子10g
       甘草6g         炒白术12g      当归12g          陈皮10g
       升麻10g         柴胡10g
       中药颗粒制剂，冲服，一日一剂
服药五剂后复诊，腰酸乏力稍有缓解，无恶寒发热，无咳嗽咳痰等，血压120/78mmHg(透析下机后血压90/60mmHg)；舌淡红、苔白、脉细。患者在住院部完善相关辅检排除其他，拟行相关手术治疗内瘘闭塞。前方黄芪加至20g，加丹参10g   赤芍10g，嘱患者饮食宜限盐限油、优质蛋白，避免受凉。
体会:脾肾气虚证，肾主水，肾气虚则水液无以推动，见少尿无尿；脾气虚则运化功能失司，见乏力；肾虚亦致腰府无以充养，见腰酸。因年青人正气尚能自我调整，故未见明显神疲、面色无华、萎黄。淡红舌、白苔、细脉符合脾肾气虚表现。                                                             书写人:曾富强