2022年1月医案

       患者项某，女，75岁，因“头晕左侧肢体乏力2天，伴心慌1天”入院，患者诉2天前无明显诱因出现头晕，持续发作，无视物旋转，无恶心呕吐，自服西比灵后无明显缓解，家属急送往仁和医院急诊，查颅脑CT结果显示：双侧基底节区、半卵圆中心腔隙性脑梗塞；脑白质疏松；脑萎缩。患者拒绝其他治疗，自行回家。今晨3：00无明显诱因出现头晕症状加重，伴有心慌胸闷偶发，左侧肢体乏力，，左侧肢体上/下肢肌力Ⅳ/Ⅴ级，自服阿司匹林、施慧达、丹参滴丸后症状无明显改善，即来我院门诊就诊。起病以来，患者精神差，头晕，持续发作，偶有心慌，无视物旋转，无恶心呕吐，纳眠尚可，二便调，体重无明显减轻。
       既往史：有高血压病史10余年，最高血压曾达到180/90mmHg,目前自服阿司匹林肠溶片（100mg，一日一次，一次一粒）；施慧达（5mg，一日一次，一次半粒）；丹参滴丸（25mg，一日三次，一次十粒）。否认既往有糖尿病、冠心病等病史。否认既往有乙肝、结核等传染病史；四十余年前行阑尾炎手术，否认其他外伤史。50年前自诉有风湿性关节炎病史，自服中西药（具体不详）后症状消失，未再行其它治疗。
       过敏史：青霉素过敏，症状皮疹。
       辅助检查：2022-01-04仁和医院查颅脑CT结果显示：双侧基底节区、半卵圆中心腔隙性脑梗塞；脑白质疏松；脑萎缩。
       专科检查：神清，伸舌偏左，左侧肢体上/下肢肌力Ⅳ/Ⅴ级，左侧巴氏征（+）
        诊断：中医诊断：中风 中经络 风阳上扰
                  西医诊断：1、脑梗死  2、原发性高血压病3级 极高危组  3、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛  4、颈动脉粥样硬化
       方药：以平肝潜阳，安神定眩为法立方，方药如下：
                  天麻 10g   钩藤 15g   炒远志 15g   酸枣仁 15g   
                  夜交藤 15g   合欢皮 15g   柏子仁 15g   葛根 20g   
                  郁金 15g   石菖蒲 15g   白芍 20g   法半夏 12g   
                  竹茹 4g   甘草 5g   栀子 25g   黄芩 15g
              浓煎 一日一剂 一日三次温服