周刚医案-真武汤加减治疗肾结石合并肾积水

      杨某，女，33岁，于2020年5月11日就诊。
      患者于4月下旬例行体检检出双肾盏多发性结石，合并轻度-中度积水，近两年偶有尿路感染史，曾于宜昌市某医院住院治疗三天，诊断为“左肾上盏钙化：肾结石？”、“右肾多发小结石”、“右侧肾盂旁囊肿”，被建议手术治疗，患者拒绝手术治疗，随后出院。为求诊治，遂来我院就诊。患者现症见：面白肢冷，畏寒，不思饮水，偶有腰痛腹痛恶心，纳尚可，小便不利，便溏，舌淡苔白，脉细弱。
      处以真武汤加减：茯苓20g，赤芍10g，白芍30g，生姜15g，生白术10g，白附片15g，金钱草60g，生甘草10g， 7剂 水煎服 日一剂。
      二诊：患者诉畏寒肢冷有明显缓解，腰痛腹痛未再复发。复查超声示患者双肾积水明显减少。遵前法，处方：茯苓20g，白芍20g，生姜10g，干姜10g，生白术10g，白附片15g，金钱草50g，海金沙30g，醋鸡内金20g，荔枝核15g，炙甘草10g， 12剂 水煎服 日一剂。
      三诊：患者诉畏寒症状进一步改善，精神状态渐佳，便溏亦有显著改善。超声复查示已无需行手术治疗。为求巩固，续方：茯苓20g，白芍15g，生姜10g，干姜12g，麸炒白术15g，白附片15g，金钱草50g，海金沙20g，醋鸡内金20g，荔枝核15g，炙甘草10g，黄柏3g，肉桂3g， 12付 水煎服 日一剂。
      后回访诉诸症皆除，未再复查超声。

按：《黄帝内经》云：“阳化气，阴成形”，尿石属于有形之物，为阳虚阴寒凝聚而成，肾阳亏虚，阳虚寒凝，易内生尿石。《黄帝内经》云：“肾主水”；“诸湿肿满，皆属于脾”；《素问·至真要大论》曰: “诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，患者肾中积水原是脾肾阳虚，阳气不足，无力气化水液，而致水饮内停。 真武汤见于《伤寒论》316条“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。“患者素体畏寒肢冷，属里寒少阴病，又有腹痛、小便不利、自下利之里有水气证候，符合真武汤证。加味金钱草，意取临床上大剂量金钱草可靠之排石作用。以真武汤治脾肾阳虚兼水饮之本，以金钱草治结石之标，体现辨病与辩证相结合、标本兼治的诊治思维。
      二诊遵原法，增海金沙、鸡内金配金钱草，取三金汤之意，添利水通淋排石之效。三金汤原方以金钱草利尿通淋排石为主，辅以冬葵子、海金沙、石苇、瞿麦等清热利水之品，促使结石从尿中排出，为其配伍特点。而此案患者不直接以三金汤治疗肾结石，是由于若仅用三金汤，其清热利水之性会加重肾阳虚，使肾积水更甚。又以《伤寒论》真武汤原方加减“若下利者，去芍药，加干姜二两”，于是去赤芍加干姜，以改善便溏之症。加味荔枝核为消肾盂旁囊肿，《药性切用》曰：“荔枝核，甘、涩，性温，散寒行滞，为㿗疝囊肿专药。”三诊加味黄柏、肉桂清下焦湿热、助膀胱气化，以改善小便不利、及助排石。取滋肾通关丸之意，滋肾通关丸源自李东垣《兰室秘藏·小便淋闭论》：“治不渴而小便闭热在下焦血分也”。

科室：茯神堂

导师：周刚

撰写学员：李姝雨