“冠心一号方合保元汤”治疗胸痹案

毛清明，男，56岁   
主诉：反复胸闷、心慌10年余，加重1周
现病史：患者诉10年前无明显诱因起病，突发胸闷，心慌，头晕，心前区疼痛，伴气喘，肢软乏力，曾在我院及外院多次住院治疗，诊断为“冠心病心绞痛”“慢性肾衰竭”“痛风性关节炎”等，2020年5月在我院住院治疗，造影示：左前降支近段闭塞，回旋支中段闭塞，右冠近段及中段重度狭窄病变，远段可见侧支供应前降支，分别在于2020年5月、7月行PCI术，在前降支、回旋支、右冠置入支架。支架术后规范服药。1周前受凉后感胸闷、心慌，咳嗽咳痰，咳绿色黏痰，痰少不易咳出，伴气短乏力，在家服药后症状未见明显好转，并逐渐加重，遂于今日至我院门诊就诊，为进一步明确治疗，遂收入住院治疗。入院时症见：胸闷、心慌，咳嗽咳痰，咳绿色黏痰，痰少不易咳出，气短乏力，动则加重，纳食差，夜寐差，二便正常。
既往史：既往有“慢性肾衰竭”、“高脂血症”、“痛风性关节炎”“慢性胃炎”等病史，2012年在广州军区总医院行肾脏移植术。2020年5月、7月因“心绞痛”在我院行PCI术；否认有重点疫区旅居史及“新冠肺炎”疑似人员密切接触史，否认有外伤、肝炎及结核病史。
过敏史：否认特殊药物过敏。
家族史：否认家族遗传性疾病史。
体格检查： T 36.4℃         P 65次/分         R 19次/分        BP 129mmHg/78mmHg
神志清楚，精神正常，发育正常，营养欠佳，贫血貌，形体偏瘦，步入病房，查体合作，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅型正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿性啰音，心界不大，HR 65次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，中腹可见一长约10cm纵行手术疤痕，腹部无压痛 ，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，脊柱四肢关节无畸形，生理性神经反射存在，病理反射未引出。舌淡红，苔薄黄，脉弦。
辅检：暂无。
中医辨病辨证依据：四诊合参，本病属于祖国医学“胸痹心痛”之气虚血瘀证型。气为血之帅，气虚则血瘀，肺主气，居胸中，今气虚血瘀，故见胸痛、胸闷；血瘀于内，故病人自觉腹部，而外无胀形；津液不能为气所化，口不能为津液所润，故见口中干燥，然内无邪热，所以口中不渴；脾主口唇，血瘀于脾，口唇失养，固见口唇色萎不泽；瘀血不去，新血不生，心失所养，故夜寐不安；舌属心，心血瘀滞，故见舌质红，此乃血瘀所致，法当益气活血化瘀。
诊断：
中医诊断：胸痹心痛   气虚血瘀
西医诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病               
                 不稳定型心绞痛   PCI术后  心功能Ⅱ级
              2、慢性肾脏病5期  肾移植术后 肾性贫血 肾性骨病
              3、高脂血症
治则：益气活血
方药：“冠心一号方合保元汤”方加减，方药如下：
荆芥 10g          百部 15g          蜜紫菀 15g        蜜款冬花 15g      
鱼腥草 20g        炒苦杏仁 10g      炒紫苏子 10g      前胡 10g         
蜜桑白皮 15g      薄荷 10g          炒牛蒡子 10g      野菊花 20g        
枸杞子 20g        山萸肉 20g        甘草 10g          大枣 10g         
旋覆花 15g        
        中药3付,每天一剂,冲服,口服（中药）。
治疗结果：胸闷、心慌较前明显减轻，无咳嗽咳痰，无气短乏力，纳食可，夜寐安，二便正常。
撰写学员：谭熊瑶         指导老师：刘宏军        日期：2021年10月18日